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各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2021年12月31日

湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，推進(jìn)全省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康湖北建設(shè)，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《湖北省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

“十三五”期間，省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進(jìn)全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。各級(jí)醫(yī)療保障局組建以來，通過理順醫(yī)保管理體制，出臺(tái)一批提升醫(yī)療保障水平的政策，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺(tái)階。

——制度體系更加完善。省委、省政府出臺(tái)《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，形成省域醫(yī)保制度體系頂層設(shè)計(jì)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度全面整合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，荊門長期護(hù)理保險(xiǎn)制度國家試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，多層次醫(yī)療保障制度體系初步形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。

——重點(diǎn)改革成效明顯。開展醫(yī)保支付方式改革，武漢市和宜昌市、荊州市分別納入國家DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)，遴選應(yīng)城、黃梅、鶴峰等3縣開展縣域醫(yī)共體支付方式綜合改革試點(diǎn)。落實(shí)國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，啟動(dòng)省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。推進(jìn)基金監(jiān)管體系改革，在全國率先建立“五位一體”的監(jiān)管隊(duì)伍。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。

——疫情應(yīng)對及時(shí)有力。面對突如其來的新冠肺炎疫情，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)率先實(shí)施“兩個(gè)確保”政策，及時(shí)出臺(tái)待遇和支付政策,加大醫(yī)保基金預(yù)撥力度，及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。緊急建成全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，開發(fā)智慧醫(yī)保APP，建立“社區(qū)+街道+職能部門+藥店”聯(lián)動(dòng)機(jī)制。率先組織核酸試劑集中采購，3次降低核酸檢測價(jià)格,引領(lǐng)全國新冠肺炎檢測價(jià)格走勢，堅(jiān)決落實(shí)新冠病毒疫苗全民免費(fèi)接種政策，有效助力疫情防控。支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，減征企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)。

——就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。“十三五”末，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到5582.98萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。財(cái)政投入逐年加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到550元。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價(jià)格平均降幅60%以上。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，備案流程不斷簡化，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加至667家。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，建檔立卡農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保范圍，有效緩解因病致貧返貧。

——工作基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推廣應(yīng)用醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保電子憑證。全面梳理醫(yī)保制度規(guī)定，不斷完善醫(yī)保法規(guī)體系。構(gòu)建省、市、縣、鄉(xiāng)“四級(jí)貫通”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng)新采取“縣管鄉(xiāng)用”方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)下沉。出臺(tái)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，服務(wù)智能化、適老化程度明顯提高。

（二）面臨形勢。

當(dāng)前，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)保發(fā)展不夠平衡。制度碎片化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群之間、地區(qū)之間的籌資水平、待遇水平、服務(wù)水平存在差距。多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度銜接不暢。醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)，罕見病用藥保障機(jī)制需要健全。三是基金運(yùn)行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復(fù)雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。四是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管長效機(jī)制還有待完善。

但更要看到，“十四五”時(shí)期，黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證；省委、省政府堅(jiān)定落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，開啟了全省醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。國家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺(tái)以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時(shí)，我省經(jīng)濟(jì)長期向好的基本面沒有改變，多年積累的綜合優(yōu)勢沒有改變，在國家和區(qū)域發(fā)展中的重要地位沒有改變，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)及省委十一屆七次、八次、九次、十次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，牢牢把握全省“建成支點(diǎn)、走在前列、譜寫新篇”目標(biāo)定位和區(qū)域發(fā)展布局，助力健康湖北建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)湖北醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。

（二）基本原則。

——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府工作要求，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，在推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。

——堅(jiān)持人民至上。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，促進(jìn)共同富裕。

——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強(qiáng)改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革持續(xù)深化。

——堅(jiān)持精細(xì)管理。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，將精細(xì)化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過程，精細(xì)開展基金預(yù)算和績效管理，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。

——保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責(zé)任更加均衡，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有力推進(jìn)。

——醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機(jī)制高效管用，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用發(fā)揮更加充分。

——治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保基金績效評價(jià)普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。

——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成并有效運(yùn)行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。長江中游三省醫(yī)保一體化扎實(shí)推進(jìn)。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在96%以上。?

②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進(jìn)。

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。

實(shí)施分類參保。落實(shí)參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。基本醫(yī)保參保不受戶籍限制，積極推動(dòng)非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶Ｂ鋵?shí)困難群眾分類資助參保政策。

全民精準(zhǔn)參保。建立全省聯(lián)網(wǎng)的參保信息數(shù)據(jù)庫，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，醫(yī)保、稅務(wù)、人社、公安、民政等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。加大擴(kuò)面征繳力度，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動(dòng)常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃。

優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道組織參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費(fèi)便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。完善針對老年人、困難群體等重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)參保政策。強(qiáng)化征收稽核責(zé)任，做到應(yīng)繳盡繳。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)保“保基本”定位，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單制度，科學(xué)把握基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全省城鄉(xiāng)、市（州）間制度和政策統(tǒng)一、待遇和公共服務(wù)均衡。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，適時(shí)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。

完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。

規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍。建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接。引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)監(jiān)管。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅(jiān)期各地開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機(jī)制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級(jí)和高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策，探索重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時(shí)納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制；建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金，促進(jìn)基層社區(qū)醫(yī)防融合，健全分級(jí)診療制度。

優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策措施。做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，鞏固拓展生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施成效。將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，繼續(xù)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。

構(gòu)建多元合理籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。規(guī)范基金繳費(fèi)基數(shù)的確定規(guī)則，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，改善職工醫(yī)保基金籌資結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。健全與居民人均可支配收入相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。明確醫(yī)療救助資金各級(jí)財(cái)政承擔(dān)比例，加大財(cái)政對醫(yī)療救助的投入力度。

穩(wěn)步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)保市（州）級(jí)統(tǒng)籌，適時(shí)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。完善配套政策，夯實(shí)分級(jí)管理責(zé)任，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。試點(diǎn)推進(jìn)市（州）級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測評價(jià)。

（四）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械以及醫(yī)保目錄外的藥品納入商業(yè)健康保險(xiǎn)范圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策緊密銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息的安全有序共享機(jī)制，將普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)納入“一站式結(jié)算”范疇。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)機(jī)制。醫(yī)保部門配合其他部門加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

（五）穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度?。

適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，協(xié)同發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)國家《長期護(hù)理失能等級(jí)評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)制，積極引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。深入推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制。

強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》，健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。如期完成省級(jí)增補(bǔ)藥品消化任務(wù)，根據(jù)藥品目錄調(diào)整權(quán)限，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片調(diào)整辦法。制定我省醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮湖北醫(yī)療資源豐富優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。探索將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

完善多元復(fù)合支付方式。全面推進(jìn)醫(yī)保基金在總額預(yù)算制度下、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，積極推進(jìn)門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值（DIP）付費(fèi)或按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為逐步建立分類預(yù)算管理辦法，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。簡化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估等程序，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，建立考核評價(jià)及退出機(jī)制,推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（二）改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，持續(xù)推進(jìn)省級(jí)集中帶量采購，積極參與省際聯(lián)盟集中帶量采購，做好中成藥省級(jí)跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購工作。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)招標(biāo)采購平臺(tái)。構(gòu)建競爭充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善集中帶量采購配套政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。在保障供應(yīng)的前提下，不斷完善藥品價(jià)格體系，調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，探索將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格直接連入醫(yī)保信息平臺(tái)。健全全省藥品價(jià)格監(jiān)測預(yù)警體系，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和各方承受能力，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量實(shí)行宏觀管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長。構(gòu)建靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在價(jià)格調(diào)整總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。明確調(diào)價(jià)啟動(dòng)條件和約束條件，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，建立價(jià)格監(jiān)測評估和監(jiān)督檢查制度，及時(shí)反映供求變化，推動(dòng)理順比價(jià)關(guān)系，有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。優(yōu)化立管放結(jié)合的價(jià)格分類形成機(jī)制，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢和能動(dòng)作用，按照通用程度和技術(shù)特點(diǎn)分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。積極申報(bào)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革國家試點(diǎn)，遴選部分地區(qū)開展省級(jí)試點(diǎn)。

（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制。

完善監(jiān)督檢查制度。優(yōu)化行政、法律、醫(yī)療、審計(jì)、信息“五位一體”監(jiān)管機(jī)制。完善日常全覆蓋巡查、專項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，明確檢查對象和事項(xiàng)清單，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制。深入推進(jìn)國家“兩試點(diǎn)、一示范”建設(shè)，適時(shí)開展總結(jié)、評估、推廣工作。強(qiáng)化基金監(jiān)管能力保障，完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)基金監(jiān)管核查能力建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。

全面建立智能監(jiān)控制度。以全省醫(yī)保信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核，充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管模式從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。推行藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管。將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。采取實(shí)時(shí)預(yù)警短信提醒、及時(shí)約談、限制結(jié)算、重點(diǎn)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段，提高精準(zhǔn)打擊力度。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。制定基金監(jiān)管信用評價(jià)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，完善信用評價(jià)人員、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度，將信用評價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。建立完善有關(guān)部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。創(chuàng)新異地就醫(yī)監(jiān)管方式，積極構(gòu)建就醫(yī)地監(jiān)管為主、參保地參與監(jiān)管的異地就醫(yī)監(jiān)管模式。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，完善協(xié)同執(zhí)法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。健全要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，支持縣級(jí)醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、護(hù)理、康復(fù)和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、上門護(hù)理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)合理運(yùn)用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，支持藥品追溯協(xié)同服務(wù)平臺(tái)和國家藥品追溯監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，保證藥品安全。加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對體系，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，滿足集中采購藥品、談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

健全協(xié)商共治機(jī)制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。

支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約老年人實(shí)行健康檔案信息動(dòng)態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施。

五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

（一）提升公共服務(wù)水平。

加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和模范機(jī)構(gòu)建設(shè)。健全覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心大力推動(dòng)服務(wù)下沉。開展提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力試點(diǎn)工作。拓展自助服務(wù)功能，在具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，探索將門診慢特病病種資格認(rèn)定、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。通過政府購買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。強(qiáng)化協(xié)議管理、費(fèi)用審核責(zé)任。建立績效評價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，深化“高效辦成一件事”改革，建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”有機(jī)銜接，建好用好“店小二”專線服務(wù)機(jī)制，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“同城通辦”、“省內(nèi)通辦”。落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置。

創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)的銜接，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

更好服務(wù)區(qū)域發(fā)展布局。貫徹落實(shí)省委、省政府《關(guān)于新時(shí)代推動(dòng)湖北高質(zhì)量發(fā)展加快建成中部地區(qū)崛起重要戰(zhàn)略支點(diǎn)的實(shí)施意見》，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理“跨省協(xié)辦”、打擊欺詐騙保“跨區(qū)域協(xié)作”，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進(jìn)社會(huì)保障卡“一卡通”，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動(dòng)省內(nèi)各市（州）醫(yī)療保障區(qū)域合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。

（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展。

強(qiáng)化基金管理。實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。建立績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評價(jià)，壓實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。

確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用，明確各級(jí)醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)、使用、共享和清理銷毀過程中的職責(zé)，依法保護(hù)參保人員數(shù)據(jù)安全。維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制機(jī)制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

（三）推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)。

全面建成全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。加快建成并持續(xù)完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，不斷優(yōu)化運(yùn)維服務(wù)和安全管理體系，充分利用平臺(tái)功能。推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、貫標(biāo)工作。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，探索建立部門之間的信息共享機(jī)制。

推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)全省所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結(jié)算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，構(gòu)建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。

提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲(chǔ)存、使用管理，探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，建設(shè)醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。

（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系。

夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。健全工作機(jī)制，醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門加強(qiáng)銜接，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。

推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定落實(shí)基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。

完善標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全落地應(yīng)用長效機(jī)制，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。

注重政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入人才隊(duì)伍建設(shè)全過程、各方面，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。

注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步理順市（州）、縣（區(qū)、市）醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。

注重能力建設(shè)。緊扣發(fā)展所需，加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。實(shí)施醫(yī)保干部全員培訓(xùn)，定期舉辦醫(yī)保專項(xiàng)培訓(xùn)班，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。

注重考核激勵(lì)。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評價(jià)機(jī)制，落實(shí)干部待遇制度，用好用足職務(wù)職級(jí)制度的激勵(lì)作用。加強(qiáng)平時(shí)考核，按照國家和省有關(guān)規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵(lì)干部見賢思齊、奮發(fā)有為。

注重從嚴(yán)管理。堅(jiān)持嚴(yán)管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)，加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

六、做好規(guī)劃實(shí)施

（一）健全落實(shí)機(jī)制。各級(jí)政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實(shí)工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。建立規(guī)劃落實(shí)機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。

（二）強(qiáng)化法治保障。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，推進(jìn)地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強(qiáng)化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。

（三）營造良好氛圍。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會(huì)共識(shí)，為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)。組織開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評估規(guī)劃落地情況。