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各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管理委員會(huì)，市政府各部門:

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《隨州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

隨州市醫(yī)療保障局????????????????隨州市財(cái)政局

隨州市衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)家稅務(wù)總局隨州市稅務(wù)局

2022年9月日

隨州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施暫行辦法

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào))精神，根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》、《湖北省人口與計(jì)劃生育條例》、《湖北省女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》和《湖北省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、參保征繳

(一)參保登記

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩種保險(xiǎn)參保登記。

(二)基金征繳

1.繳費(fèi)費(fèi)率。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和。靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)。個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。

2.繳費(fèi)基數(shù)。生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行同一繳費(fèi)基數(shù)。

二、生育待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

(一)生育醫(yī)療費(fèi)用。指符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)(包括產(chǎn)前檢查費(fèi)，分娩醫(yī)療費(fèi))、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)(包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用)。

生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》。

產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行定補(bǔ)，每人500元，隨住院分娩醫(yī)療費(fèi)用一并支付。在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策執(zhí)行。在市域外或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金最高支付3000元。

計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目實(shí)行限額付費(fèi)(付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附表一)。

(二)生育津貼。生育女職工按政策享受生育津貼，生育津貼發(fā)放基數(shù)以參保女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)算(生育津貼支付假期天數(shù)見附表二，待國(guó)家、省有新規(guī)定后，從其規(guī)定)。生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以按工資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。

(三)相關(guān)人員待遇。財(cái)政供養(yǎng)人員(國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等)的生育津貼與工資不重復(fù)享受。

參加生育保險(xiǎn)男職工的未參加職工醫(yī)保配偶，只享受住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，不享受生育津貼，住院分娩基金最高支付3000元。參加生育保險(xiǎn)男職工的未參加職工醫(yī)保配偶，如享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育待遇，據(jù)實(shí)補(bǔ)差，補(bǔ)齊后享受的待遇最高不超過3000元，不重復(fù)享受住院分娩待遇。

參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未參加職工醫(yī)保配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。

參加生育保險(xiǎn)人員因生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策執(zhí)行，生育醫(yī)療費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，不計(jì)入生育保險(xiǎn)待遇支出。

(四)繳費(fèi)與待遇享受時(shí)間。新參保的職工繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月起享受生育保險(xiǎn)待遇。原已參加生育保險(xiǎn)的職工變更工作單位時(shí)，新單位在3個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間參保費(fèi)用的，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險(xiǎn)待遇;超過3個(gè)月以上接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，變更工作單位期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

(五)生育保險(xiǎn)不予支付范圍。違反國(guó)家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍(如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方)支付的費(fèi)用等。

三、基金財(cái)務(wù)管理

將生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)保基金專戶管理，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)。

四、明確責(zé)任分工

醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)實(shí)施工作，核定本地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳費(fèi)額;財(cái)政部門完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、預(yù)決算制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度等，按照要求作出相應(yīng)調(diào)整;衛(wèi)生健康部門配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)率之和核定的應(yīng)繳費(fèi)額，統(tǒng)一征繳。各部門要加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保基金安全，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

五、相關(guān)工作要求

(一)強(qiáng)化管理。各縣(市、區(qū))要強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善信息統(tǒng)計(jì)，確保全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

各縣(市、區(qū))要將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入生育保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。將生育醫(yī)療服務(wù)要求的指標(biāo)納入與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(二)執(zhí)行時(shí)間。本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年10月1日起實(shí)施。

附表一:

計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)

注:低于限額的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。同時(shí)開展多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目的，支付限額累加。

附表二:

生育津貼支付假期期限

注:同時(shí)開展多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目的，生育津貼支付假期天數(shù)累加。