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為貫徹落實根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，我局牽頭草擬了《隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則(征求意見稿)》，現向社會公開征求意見建議。若有修改意見和建議，請以信函、電子郵件或傳真等書面形式反饋至市醫療保障局。征求意見截止時間為2022年9月2日。

聯系單位:隨州市醫療保障局

聯系人:?朱珍

聯系電話：0722-7025196,13886857607

電子郵箱：641091545@qq.com

傳真：0722-7115577

聯系地址：隨州市漢東路195號，郵編：441300

附：《隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則(征求意見稿)》

隨州市醫療保障局

2022年8月3日

隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則

（征求意見稿）

第一章　總則

第一條??為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實省委、省政府工作要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（審定稿），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條??重特大疾病醫療保險和救助堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。

第三條??重特大疾病醫療保險和救助聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險（指城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助）、醫療救助綜合保障功能（以下統稱三重制度），確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度與慈善救助、商業健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第二章?覆蓋范圍

第四條??重特大疾病醫療保險和救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難參保職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

（一）一類對象：城鄉特困人員、孤兒。

（二）二類對象：城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口。

（三）三類對象：城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口）。

（四）四類對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理。

第五條??因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員(不含前三類醫療救助對象)。因病致貧重病患者認定程序和財產標準與認定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復原則給予救助。

第三章??三重制度綜合保障

第六條??確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。強化各級政府主體責任，推進全民參保計劃，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。適應人口流動和參保需求變化,靈活調整醫療救助對象參保繳費方式，納入參保資助范圍且核準身份信息的醫療救助對象，不設置待遇等待期，確保其及時參保、應保盡保。

第七條??落實分類資助參保政策。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。

（一）一類對象按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助。

（二）二類對象按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助。

（三）三類對象中的納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。城鄉低保邊緣家庭成員不予資助。

（四）四類對象不予資助。

同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第八條??促進三重制度有效銜接。進一步完善基本醫療保險政策，嚴格執行基本醫療保險支付范圍和標準。普通門診統籌政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于50%。城鄉居民基本醫療保險統籌區域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在70%左右。城鄉居民大病保險對一類、二類醫療救助對象實施大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。

按照“先保險后救助”的原則，對參保后待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付后，政策范圍內個人自付醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，按規定及時予以救助，實現梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復原則給予救助。

第九條??醫療救助待遇水平。救助對象在定點醫藥機構的住院醫療費用、特殊慢性病門診費用、重大疾病門診費用（醫保政策限額以內費用）、“雙通道”用藥，經基本醫療保險、大病保險支付后政策范圍內個人自付費用部分，按規定納入醫療救助保障范圍。

（一）一類對象：城鄉特困人員、孤兒不設起付線，政策范圍內個人自付費用按100%救助，年度救助限額為4萬元。對農村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助資金直接撥至農村分散供養特困人員個人賬戶或農村特困人員集中供養機構。

(二）二類對象：城鄉最低生活保障對象不設起付線，政策范圍內個人自付費用按70%救助，年度救助限額為4萬元。

（三）三類對象：城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口年度內政策范圍內個人自付費用累計超過1800元部分按60%救助，年度救助限額為4萬元。

（四）四類對象：

1、城鎮居民因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員年度內政策范圍內個人自付費用累計超過9000元部分按50%救助，年度救助限額為4萬元。

2、農村居民因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員政策范圍內個人自付費用累計超過5000元部分按50%救助，年度救助限額為4萬元。

傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用超過5000元部分，且有返貧致貧風險的人員，經規范的申請、審核程序，給予傾斜救助，市域內傾斜救助比例為80%，市域外省內傾斜救助比例為70%。城鄉特困人員、孤兒傾斜救助不設年封頂線，其他對象傾斜救助年封頂8萬元。

第四章??建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

第十條??實施醫療保障對象醫療費用信息動態監測。醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門。經兩部門核定為醫療救助對象的，醫保部門要分類及時落實醫療救助保障措施，其他部門按規定給予救助。

第十一條??建立依申請救助工作機制。對因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，對其身份確定前12個月內發生的醫療費用，由縣級醫療保障經辦機構按規定給予救助。

（一）認定為一類、二類醫療救助對象的，無須本人提交申請，直接獲得醫療救助。認定三類、四類醫療救助對象的，依本人申請獲得醫療救助。

（三）救助標準：規范就醫政策范圍內個人自付醫療費用累計在6000元以上的部分按60%給予年度內一次性救助。基本醫療保險門診慢特病及納入“雙通道”管理藥品的合規自付費用納入依申請救助范圍。依申請救助與醫療救助共用年度救助限額4萬元。

第五章?引導社會力量參與救助保障

第十二條??發揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、慈善救助、商業保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

第十三條??鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的商業保險產品，保障醫保目錄外醫療費用支出，滿足基本醫療保障以外的保障需求。同時，開發針對困難群眾的保險產品，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第六章??經辦管理服務

第十四條??加快推進一體化經辦。各縣（市、區）要以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫療救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作。依托全國統一的醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理。醫療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結算。對未通過“一站式”直接結算的醫療救助對象，要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保各類符合醫療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。可探索購買社會力量參與一體化經辦服務。

第十五條??優化申請審核程序。加強部門間工作協同，做好社會救助經辦服務與醫療救助經辦服務的全面對接，簡化優化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。

第十六條??提高綜合服務水平。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫。規范醫療服務行為，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫保基金的違法違規行為。經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。做好醫療救助對象異地安置和異地轉診登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。進一步規范醫療救助對象合理轉診，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第七章??組織保障

第十七條??加強組織領導。市人民政府負責統籌本地區醫療救助工作，根據國家和省有關規定，制定本地區統一的醫療救助具體政策，規范醫療救助保障范圍，合理確定保障標準，統一醫療救助工作流程。將醫療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫保工作績效評價，確保各項工作落實到位。縣（市、區）人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統籌協調，指導鄉鎮（街道）做好醫療救助工作。鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落地落實。

第十八條??加強部門協同。各地各相關部門要加強溝通協調、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,抓好醫療保障政策的落實。民政部門要做好城鄉特困人員、孤兒、低保、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測。及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助。財政部門要按規定做好醫療救助資金投入保障和監督管理工作。衛生健康部門要指導醫療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口認定、監測和信息共享工作。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作。殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。紅十字會參與臨時人道救助等工作。審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監督權。

第十九條??加強基金預算管理。落實醫療救助省與市縣投入保障責任，加強醫療救助資金投入力度，強化市縣事權責任和縣級財政托底保障。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率和抗風險能力。

第二十條??加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫療保險和救助業務能力培訓及政策宣傳，打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

第二十一條??本實施細則自2022年9月1日起實施，由市醫療保障局負責解釋。此前出臺的有關醫療救助規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。國家、省有新規定的，從其規定。