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近日，市人民政府辦公室印發(fā)《隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》(隨政辦發(fā)〔2022〕26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，現(xiàn)解讀如下。

一、出臺(tái)背景和意義

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革部署，2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，決定將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。2022年5月31日，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))，明確了我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的改革目標(biāo)和政策框架。市醫(yī)保局在認(rèn)真調(diào)研、征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上起草了《實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議后，以市政府辦公室名義印發(fā)。

二、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共七章三十三條。

(一)門診共濟(jì)保障待遇

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費(fèi)。

明確納入報(bào)銷范圍。職工醫(yī)保參保人員在我市定點(diǎn)門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診(含急診)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

明確待遇水平。一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)500元部分，在一級(jí)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為80%、70%、60%，年限額1300元。退休人員普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)400元部分，在一級(jí)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為85%、75%、65%，年限額1600元。以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為單位繳費(fèi)費(fèi)率，同步享受普通門診共濟(jì)保障待遇。

明確異地就醫(yī)和外配購(gòu)藥待遇。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按我市普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。在異地未開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不納入基金支付范圍。參保人員外配購(gòu)藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

(二)個(gè)人賬戶的計(jì)入與管理

1、在職職工個(gè)人賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%。退休后參保人員個(gè)人賬戶按每月70元定額劃入。以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不設(shè)個(gè)人賬戶。

2、使用范圍。個(gè)人賬戶可為參保人員本人及其配偶、父母、子女支付以下費(fèi)用:一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;二是在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;三是探索個(gè)人賬戶用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、惠民保等的個(gè)人繳費(fèi)，以及退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

對(duì)出國(guó)、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人;參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

(三)加強(qiáng)服務(wù)管理

一是強(qiáng)化協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將職工醫(yī)保普通門診納入?yún)f(xié)議管理范疇。二是做好政策銜接。普通門診費(fèi)用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對(duì)“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。參保患者門診(急診急救)確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診(急診急救)的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用。三是發(fā)揮藥店便民可及作用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，參保人員可持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥(定點(diǎn)零售藥店由醫(yī)保部門另行指定)。四是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。五是引導(dǎo)合理就醫(yī)。

(四)加強(qiáng)監(jiān)督管理

一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè);二是建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，嚴(yán)肅查處門診違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進(jìn)銷存管理體制機(jī)制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為;三是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為;四是規(guī)定基金不予報(bào)銷范圍。

明確執(zhí)行時(shí)間為2022年12月31日。