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一、起草背景及政策依據(jù)

2020年2月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)，要求“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌”;2022年8月，省政府出臺《關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕36號)，要求2022年底，全省全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，各市(州)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，達(dá)到“六統(tǒng)一”即:政策制度統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一、定點(diǎn)管理統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。市醫(yī)保局迅速貫徹落實(shí)國家、省決策部署，在全面調(diào)查摸底、多方征求意見、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，起草了《實(shí)施辦法》。省醫(yī)保局對我市《實(shí)施辦法》進(jìn)行了前置審核并原則同意。2022年9月30日，市人民政府辦公室印發(fā)《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(隨政辦發(fā)〔2022〕29號)，以下簡稱《實(shí)施辦法》。

二、《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容

《實(shí)施辦法》共九章二十二條。

三、主要特點(diǎn)是:

做到了”六統(tǒng)一“

(一)統(tǒng)一政策制度

市域內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))和居民醫(yī)保政策制度，做到同城同政策。

(二)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格落實(shí)國家和省待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”。全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，統(tǒng)一普通門診、門診慢特病、住院等政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，做到同城同待遇。

(三)統(tǒng)一基金管理

基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理，是全面做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的核心任務(wù)和重要標(biāo)志，從5個(gè)方面明確了具體規(guī)定。關(guān)于基金統(tǒng)收。優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金劃撥方式，將各級稅務(wù)部門征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、中央和省財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃撥到市。市、縣兩級財(cái)政配套補(bǔ)助資金，要及時(shí)足額劃撥至市財(cái)政專戶。關(guān)于基金統(tǒng)支。各縣(市、區(qū))每月申請基金支出計(jì)劃，經(jīng)市醫(yī)保部門審核、財(cái)政部門復(fù)核后撥付至醫(yī)保基金支出戶。關(guān)于基金預(yù)決算管理。市醫(yī)保部門會(huì)同本級財(cái)政、稅務(wù)部門，統(tǒng)一編制基金預(yù)算草案，按程序報(bào)批后下達(dá)各縣(市、區(qū))執(zhí)行。關(guān)于基金缺口分擔(dān)機(jī)制。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，縣(市、區(qū))完成基金收支計(jì)劃后出現(xiàn)的缺口，先由累計(jì)結(jié)余基金(優(yōu)先使用統(tǒng)籌前結(jié)余基金)進(jìn)行彌補(bǔ);累計(jì)結(jié)余基金不足的，由風(fēng)險(xiǎn)儲備金與當(dāng)?shù)卣?:8比例分擔(dān);風(fēng)險(xiǎn)儲備金使用后仍有缺口的，由市、縣兩級政府按1:9比例分擔(dān)。各縣(市、區(qū))因未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策，或財(cái)政未按規(guī)定補(bǔ)助到位等造成基金缺口，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)追繳并彌補(bǔ)到位。關(guān)于基金清理審計(jì)確認(rèn)。11月底前，各地全面完成基金清理審計(jì)，經(jīng)市醫(yī)保部門確認(rèn)后，累計(jì)結(jié)余基金可暫存放在當(dāng)?shù)刎?cái)政專戶，由市統(tǒng)一管理，用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匾院竽甓鹊幕鹑笨凇Ｊ屑壗y(tǒng)籌前的歷史遺留問題，市、縣兩級政府要妥善處理，不得將債務(wù)和缺口帶到新的市級統(tǒng)籌制度中。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、待遇支付、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦流程。適時(shí)探索市級以下醫(yī)保部門垂直管理。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法和協(xié)議文本，建立健全考核評價(jià)、動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

(六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。依托全省醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

四、組織保障。市人民政府建立健全市級統(tǒng)籌考核評價(jià)、獎(jiǎng)懲激勵(lì)等機(jī)制，將擴(kuò)面征繳、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實(shí)情況納入各縣(市、區(qū))政府年度綜合考核范圍，壓實(shí)工作責(zé)任。

五、特別說明:

本《實(shí)施辦法》自2022年12月31日起實(shí)施，《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(隨政辦發(fā)〔2020〕20號)同時(shí)廢止。

隨州市醫(yī)療保障局