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劉洋等委員：

你們提出的“關于完善醫保DIP付費方式” 的建議已收悉，現答復如下:

一、隨州市DIP付費基本情況

隨州市醫保局認真貫徹落實國家、省醫保局和市委市政府有關部署，將醫保支付方式改革作為提高醫保基金使用效率，推動醫療保障事業高質量發展，不斷增強人民群眾健康獲得感、幸福感和安全感為抓手，尤其是國家、省DRG/DIP三年行動計劃實施以來，我市搶抓機遇，統籌安排，穩妥推進，于2022年6月正式啟動DIP付費改革，12月進行了試結算，獲省局100萬獎勵，2023年對全市所有公立醫療機構全面實現按DIP付費，2024年1月將所有民營醫療機構納入DIP付費，2024年5月完成對全市公立醫療機構2023年住院費用的DIP清算。

實現了統籌區、醫療機構、病種、基金四個全覆蓋。2023年度清算中，結算總人次406550人，特例單議病例3057個（結算0.82億），按DIP結算403493人，醫療總費用19.84億，按項目結算統籌基金應支出額13.07億，DIP預算10.48億，DIP結算9.66億，未入組病例數1211個，入組率99.65%，整體結算率86.91%。2024年度清算正在推進中，市醫保局積極作為，在參保人員減少，異地、慢特病費用劇增的情況下，首先保障統籌區內住院基金預算不減少，實現了2024年DIP可保障能力84.65%，與上年的80%相比，增加了將近5個點。

建立了協商談判、特例單議、意見收集反饋、數據工作組、預付金制度五大工作機制。完善體制機制，建立了DIP付費的基本制度。在付費政策層面，印發了《隨州市區域點數法總額預算和按病種分值（DIP)付費工作實施方案》。在配套措施層面，印發了《隨州市區域點數法總額預算和按病種分值付費配套文件的通知》等系列文件。動態調整病種目錄庫。2022年對全市納入DIP付費管理的55個定點醫療機構2019年-2021年三年的病案首頁和《醫療保障基金結算清單》共169萬條數據，根據國家DIP技術規范和隨州本地化病種清洗規則，進行清洗和匹配入組，入組數據108萬條，經全市各級醫療機構80余位臨床專家論證，形成符合隨州實際的2022版DIP病種5308組。與衛健委共同確定基層病種120組。2024年初，召集200余名醫療專家反復論證，對2022版病種目錄庫進行優化，最終確定2023版目錄庫，病種目錄庫總數6105組，其中核心病種數4338組，綜合病種數1767組，基層病種數136組，輔助目錄數251組。2025年初，市醫保局主動協調銀海核心系統和第三方易聯眾公司，將2024年醫療機構上傳的結算清單數據進行解鎖，讓醫療機構對錯傳結算清單信息的進行校正重傳，召集醫療機構專家對2023版病種目錄庫又進行了動態調整，形成了2024版病種目錄庫；健全運行監測反饋機制。每月公開醫療機構DIP運行數據，讓各醫療機構每月不但了解自身，還可以橫向比較其他醫療機構DIP病種入組情況、預結算情況、結算率等情況，有助于醫療機構找差距、抓提升；精細化管理，制定區域總額預算。由規財科牽頭，分別召集市本級及縣市區醫保服務中心分管領導和財務人員，分析近三年醫保基金支出數據，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，考慮合理增量，扣除風險調劑金、大病保險支出、異地就醫支出、門診統籌、門診特殊慢性病等支出后，最終共同確定年度納入DIP管理的區域住院基金總額。

二、問題建議反饋

關于“規范分組”的問題，我市嚴格按照《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》，基于近三年各醫療機構上傳的結算清單數據，達到15例的納入核心病種，5-14例的納入綜合病種，按照1:2:7的原則賦分值，確定支付標準，4例以下的不予成組，按未入組規則賦分值結算。為推進分級診療，DIP引入基層病種（同病同價），我市基層病種數由最初的120組調整到現在的136組。我市DIP病種目錄庫每年動態更新，調整和確定病種目錄庫，由市醫保局組織，不同級別的醫療專家及數據工作組成員全程參入，按照國家技術規范，根據全市醫療機構上傳的結算清單共同討論論證后確定，信息公開透明。自2025年起，湖北省醫療保障局統一全省DIP病種目錄庫，且每年動態更新，各市州根據各地實際情況，在省定目錄庫基礎上，結合病種生成規則，確定本地目錄庫，并報省醫保局后執行。

關于“用好特例單議機制”的問題，根據市醫療保障局印發《關于隨州市按病種分值付費特例單議評審有關事項的通知》（隨醫保函〔2025〕10號）的文件規定，把符合住院天數超過上年度同級別定點醫療機構該病種（DIP）平均住院天數3倍（含）的；住院總費用超過上年度同級別定點醫療機構該病種（DIP）次均住院費用3倍（含）的；監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含）的；需要轉科、多學科聯合診療疑難危重復雜病例；因運用創新醫療技術和創新藥品導致費用較高的病例；因藥物或醫療器械臨床試驗導致進入低倍率范圍的病例；現行分組方案未能包含的病例；統籌地區醫保部門認為不適合按DIP支付的其他病例等八項標準的病例納入特例單議的申報。同時規定三級、二級、一級醫療機構的申報數量分別為不超過該院納入DIP結算人次的5‰、3‰、1‰。從2025年起，原則上每季度申報一次，各定點醫療機構于下一季度首月10日之前完成申報，各級經辦機構負責初審和組織專家評審后報市醫保局。

關于“提升結算清算水平”的問題，2025年各地醫保局結合職工醫保金支付能力，向符合條件的定點醫療機構預付2個月左右的職工醫保基金，并定期公開預付清單。同時深化運用業財一體化系統，推進醫保經辦機構與定點醫藥機構即時結算，建立撥付進度查詢機制，方便醫療機構實時了解醫保基金撥付進展情況。按照國家、省醫保局要求，DIP年度清算工作必需6月底前完成。

關于“加強改革協同，做到公開透明”的問題，市醫療保障局印發了《隨州市按病種分值（DIP）付費數據工作組成員名單的通知》（隨醫保函〔2024〕31號），文件明確了數據工作組成員由醫保部門代表和醫療機構代表組成，工作組負責 DIP 付費過程中數據采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享；定期向定點醫療機構“亮家底”，包括醫保基金運行、總額預算、DIP付費、結算 、清算、結余留用等信息，提高醫保工作的透明度；加強數據應用與分析，定期形成數據分析簡報，向定點醫療機構公開;收集醫療機構對于數據分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議。我市2025年3月25日已召集全市所有定點醫療機構在市中醫醫院學術報告廳進行了一季度數據發布會。

最后，感謝你們對隨州市醫療保障工作的關注，希望今后多提寶貴意見。

隨州市醫療保障局

2025年4月25日