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【事故調(diào)查】隨州高新區(qū)湖北正大有限公司“4.23”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告
  • 發(fā)布日期:2020-10-28
  • 信息來(lái)源:
  • 編輯:隨州市應(yīng)急管理局
  • 審核: 楊文明

2020年4月23日15時(shí)20分左右,湖北正大有限公司羽毛粉車(chē)間后面污水溝發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,事故造成3人中毒死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約297萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,副省長(zhǎng)作出重要批示,要求妥善處理善后事宜,查明事故原因,嚴(yán)肅處理。要總結(jié)教訓(xùn),編制和完善相應(yīng)操作規(guī)范,落實(shí)安全防范設(shè)備和措施,嚴(yán)防再次發(fā)生此類事故。隨州市市長(zhǎng)克克要求盡快查明原因,嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人,嚴(yán)防發(fā)生此類事故。隨州市副市長(zhǎng)吳超明、隨州高新區(qū)管委會(huì)主任周亞林、隨州市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉耘禾第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置工作,要求深刻吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化工貿(mào)企業(yè)隱患排查治理,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,同時(shí)督促妥善處理善后事宜。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī),隨州市政府于4月26日成立了由市應(yīng)急局局長(zhǎng)劉耘禾為組長(zhǎng),市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員為成員的隨州高新區(qū)湖北正大有限公司“4·23”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)安全、環(huán)保工程等方面的專家組成專家組參加了事故技術(shù)調(diào)查工作,委托權(quán)威檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了氣體檢測(cè)或鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位情

1、湖北正大有限公司。公司成立于2015年12月31日,注冊(cè)資本28000萬(wàn)元,為正大食品投資有限公司全資控股子公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91421300MA488D5C0P,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(港澳臺(tái)法人獨(dú)資),企業(yè)住所:湖北省隨州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)季梁大道001號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷售飼料及飼料添加劑;種雞、商品雞養(yǎng)殖、銷售;生產(chǎn)加工速凍食品;生產(chǎn)加工肉制品等。

湖北正大食品園區(qū)占地面積640畝,下設(shè)飼料生產(chǎn)、種雞場(chǎng)、孵化、屠宰四大板塊,擁有2個(gè)飼料加工廠,年加工畜、禽、水產(chǎn)飼料54萬(wàn)噸;8個(gè)種雞場(chǎng),年種雞飼養(yǎng)能力50萬(wàn)套;1個(gè)雞苗孵化場(chǎng),年孵化能力6000萬(wàn)羽;1個(gè)肉雞屠宰加工廠,單班年屠宰分割肉雞能力5000萬(wàn)只, 2個(gè)冷庫(kù)及速凍生產(chǎn)線,冷庫(kù)容量10000噸,速凍加工能力每年8萬(wàn)噸,公司為集飼料加工、種雞養(yǎng)殖、種蛋孵化、肉雞飼養(yǎng)、肉雞屠宰加工與銷售一體的完整產(chǎn)業(yè)鏈生產(chǎn)企業(yè)。

公司下設(shè)行政部、安環(huán)部、食品事業(yè)部、采購(gòu)部、運(yùn)輸部等部門(mén),公司內(nèi)環(huán)保和安全由安環(huán)部負(fù)責(zé),外包協(xié)調(diào)由行政部負(fù)責(zé)。

2、隨州市高新區(qū)國(guó)勝保潔經(jīng)營(yíng)部。該經(jīng)營(yíng)部法定代表人為曹?chē)?guó)勝,營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92421300MA4BGKKA5J,類型:個(gè)體工商戶,成立日期:2013年5月22日,注冊(cè)地址:隨州市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)同星農(nóng)業(yè)公司院內(nèi),經(jīng)營(yíng)范圍:垃圾拖運(yùn)服務(wù)、化糞池清理、管道疏通。

2020年4月15日,曹?chē)?guó)勝與湖北正大有限公司簽訂污水溝清理協(xié)議,合同約定湖北正大有限公司將食品廠洗衣房至污水站下水道、污水溝內(nèi)的垃圾、污泥清理等工作承包給曹?chē)?guó)勝施工,合同有效期為2020年4月16日至2020年4月26日。

(二)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、事發(fā)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援視頻及第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的人員口述,事故發(fā)生地點(diǎn)位于羽毛粉生產(chǎn)車(chē)間與涼水塔之間的污水溝內(nèi),靠近南側(cè)圍墻處。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,事發(fā)污水溝上部有水泥蓋板,污水溝兩側(cè)為墻壁,墻壁中間有橫梁支撐。污水溝整體深度2.66m,污水溝寬約0.95m,污水水深0.71m。污水溝上方蓋板長(zhǎng)度(由北側(cè)無(wú)蓋板部位到南側(cè)圍墻)約為2.7m。污水溝靠近北側(cè)部位的墻壁已嚴(yán)重傾斜。

2、事發(fā)點(diǎn)周邊環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事發(fā)點(diǎn)北側(cè)為墻壁已倒塌、無(wú)蓋板的污水溝,倒塌的污水溝內(nèi)有一個(gè)木梯,若干支撐墻壁的頂桿。最近處有一根紅色廢水排放管道(洗滌塔廢水排放管道),距離不遠(yuǎn)處有另外一根紅色冷凝水排放管道(冷凝水排放管道)。倒塌的污水溝邊緣無(wú)警戒線、護(hù)欄及警示標(biāo)志。倒塌的污水溝上方為涼水塔的循環(huán)冷卻水管;事故發(fā)生點(diǎn)南側(cè)為圍墻,圍墻后方為煉油車(chē)間及硬化地面(2019年年初已硬化)。硬化地面下方有污水溝,污水溝水源分別來(lái)自屠宰車(chē)間、羽毛粉生產(chǎn)車(chē)間及煉油車(chē)間;事故發(fā)生點(diǎn)東側(cè)為涼水塔,涼水塔后方為圍墻;事故發(fā)生點(diǎn)西側(cè)為空地(未硬化),空地另外一側(cè)為羽毛粉生產(chǎn)車(chē)間。羽毛粉車(chē)間東側(cè)為吸收塔設(shè)備區(qū),布置有冷凝器、化學(xué)洗滌塔、凈化氧化電離一體機(jī)??盏氐孛娌黄秸?,有磚塊等雜物。

(三)事發(fā)點(diǎn)污水來(lái)源

根據(jù)以上現(xiàn)場(chǎng)勘查情況,結(jié)合湖北正大有限公司提供的污水管網(wǎng)分布圖,確定事發(fā)點(diǎn)污水來(lái)源主要由三部分組成:羽毛粉車(chē)間加工分離壓濾階段污水水箱溢出的污水、屠宰車(chē)間排放廢水、煉油車(chē)間排放廢水。羽毛粉車(chē)間內(nèi)部洗滌塔排放的廢水,排放至事發(fā)點(diǎn)附近(緊鄰事發(fā)點(diǎn))。

(四)高濃度有毒有害氣體產(chǎn)生原因分析

1、產(chǎn)生有毒有害氣體的污水及底泥來(lái)源分析

根據(jù)湖北正大有限公司提供的《新建年處理3000萬(wàn)只生雞生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)》(2010年12月,武漢工程大學(xué)編制):屠宰車(chē)間出來(lái)的廢水主要污染物指標(biāo)為:COD2000mg/L、BOD1000mg/L、SS1200mg/L、動(dòng)植物油200mg/L、氨氮30mg/L、糞大腸桿菌300000個(gè)/L、氯化物300mg/L。

根據(jù)湖北紀(jì)安安全技術(shù)有限公司和湖北華信中正檢測(cè)技術(shù)有限公司兩家檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)結(jié)果及環(huán)評(píng)報(bào)告中主要污染物濃度分析,污水溝廢水來(lái)源主要來(lái)自三個(gè)方面:一個(gè)羽毛粉車(chē)間出來(lái)的廢水、屠宰車(chē)間出來(lái)的廢水、煉油車(chē)間出來(lái)的廢水,事發(fā)點(diǎn)上游廢水典型特點(diǎn)為:項(xiàng)目COD、BOD、總磷濃度較高,為較高濃度有機(jī)廢水。氨氮、動(dòng)植物油、懸浮物含量較高,易在污水底部形成厭氧環(huán)境。懸浮物含量較高,易在污水溝底部形成積泥。糞大腸桿菌較多,可分解有機(jī)物產(chǎn)酸產(chǎn)氣。硫化物含量較高,易從水中逸散于空氣,產(chǎn)生硫化氫。

2、產(chǎn)生有毒有害氣體的厭氧環(huán)境分析

根據(jù)湖北正大有限公司相關(guān)當(dāng)事人口述,此段污水溝自2019年以后,便未清理過(guò)。事發(fā)污水溝(位于煉油車(chē)間與羽毛粉車(chē)間之間)自2019年以后,水溝上方地面被硬化(之前水溝上方為水泥蓋板)。

現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn),事發(fā)污水溝僅有幾處觀察井蓋與外界相通,上方井蓋因運(yùn)輸車(chē)輛碾壓,井蓋極不易被打開(kāi)。上游屠宰車(chē)間污水溝內(nèi)淤泥較深,事故發(fā)生點(diǎn)污水溝內(nèi)上方漂浮物較多,污水基本在漂浮物下流動(dòng)。

以上眾多因素均可導(dǎo)致此段污水溝內(nèi)污水、污泥形成厭氧環(huán)境。

3、有毒有害氣體產(chǎn)生機(jī)理分析

事故發(fā)生點(diǎn)處的高濃度有機(jī)廢水、底泥,在厭氧環(huán)境下,發(fā)生厭氧消化反應(yīng),糞大腸桿菌(微生物類)發(fā)生厭氧呼吸,產(chǎn)酸產(chǎn)氣。污水及污泥中供氫體和受氫體都參與有機(jī)化合物的生物氧化作用,但此種生物氧化作用不徹底,最終形成各種還原性產(chǎn)物,產(chǎn)生硫化氫、氨氣、磷化氫、氰化氫、氯化氫等有毒有害氣體,同時(shí)產(chǎn)生二氧化碳及部分甲烷。

4、人體接觸

此次事故導(dǎo)致人中毒而亡的主要接觸途徑為經(jīng)過(guò)呼吸道吸入有毒有害氣體。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援視頻及事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)第一當(dāng)事人口述,死者均倒在有蓋板的一側(cè)污水溝內(nèi)。在事發(fā)污水溝內(nèi),有毒有害氣體不易揮發(fā),在有限空間內(nèi)形成高濃度有毒有害氣體,人員不慎接觸即可發(fā)生中毒事故。

從當(dāng)事人描述來(lái)看,進(jìn)入事發(fā)污水溝內(nèi)的施救人員吳文洋,在到達(dá)事發(fā)點(diǎn)施救作業(yè)不到一分鐘內(nèi)即倒下去,臉部立即變?yōu)樽仙梢耘卸ㄒ鹑藛T中毒的氣體急性毒性較大,為極度危險(xiǎn)性氣體。根據(jù)當(dāng)事人口述現(xiàn)場(chǎng)煙霧很大、很刺鼻,以及屠宰及肉類加工工業(yè)行業(yè)特點(diǎn),事發(fā)污水溝內(nèi)可能造成人員1分鐘內(nèi)立即死亡的有毒有害氣體有硫化氫、氰化氫、磷化氫、氨氣、氯氣。

(五)污水溝污水、氣體檢測(cè)情況

事故調(diào)查組委托了湖北紀(jì)安安全技術(shù)有限公司和湖北華信中正檢測(cè)技術(shù)有限公司兩家檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)事發(fā)點(diǎn)的污水和氣體進(jìn)行了取樣檢測(cè),檢測(cè)發(fā)現(xiàn)事發(fā)污水溝內(nèi)含有多種有毒有害氣體,具體數(shù)值見(jiàn)附件1、附件2、附件3。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月22日晚,曹?chē)?guó)勝與妻子周萬(wàn)清聊天說(shuō)明天要到湖北正大有限公司做污水溝清淤施工,周萬(wàn)清想隨其一起進(jìn)城看孩子。由于要做污水溝清淤的事,曹?chē)?guó)勝?zèng)]有時(shí)間運(yùn)送正大公司污水處理站的污泥,遂約請(qǐng)本村親戚曹傲春明天幫其駕駛?cè)嗆?chē)運(yùn)送污水處理站的污泥。23日早上六點(diǎn)半,三人一同從新街鎮(zhèn)姚廟村開(kāi)車(chē)前往隨州城區(qū),到達(dá)城區(qū)后,周萬(wàn)清先行下車(chē),7時(shí)43分,曹?chē)?guó)勝和曹傲春進(jìn)入湖北正大有限公司廠區(qū)。11時(shí)57分,曹?chē)?guó)勝和曹傲春出湖北正大有限公司廠區(qū)去吃飯。12時(shí)46分,兩人再次進(jìn)湖北正大有限公司廠區(qū)。

15時(shí)左右,周萬(wàn)清前往正大公司看望曹?chē)?guó)勝,進(jìn)入廠區(qū)后詢問(wèn)污水處理站工作人員得知曹?chē)?guó)勝在污水溝那邊,于是前往污水溝找曹?chē)?guó)勝。周萬(wàn)清到達(dá)羽毛粉車(chē)間后側(cè)的污水溝后,看到劉昌生(曹?chē)?guó)勝員工)暈倒在下水道口附近,于是喊道“國(guó)勝,這有個(gè)老人暈倒了”。曹?chē)?guó)勝在事故發(fā)生污水溝內(nèi)回話:“趕快喊人救人”。隨后,周萬(wàn)清往污水處理站的方向跑,快到污水處理站的時(shí)候,她看到吳文洋、劉兵兩個(gè)人,便招手喊道“趕快去救人”。劉兵和吳文洋在聽(tīng)到呼喊聲后,循著她指的方向跑去。吳文洋跑在前面,劉兵在后面,在一旁卸污水的劉全堂聽(tīng)到聲音后,隨后也跟著趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。

劉兵到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),見(jiàn)到吳文洋已經(jīng)下到污水溝里面。吳文洋試圖把暈倒人員拉出污水溝,劉全堂蹲在水溝上面準(zhǔn)備接應(yīng)他,不到一分鐘,劉全堂看到吳文洋的臉部變成蠟黃色,一下子栽倒污水里面。劉全堂、劉兵二人試圖在附近找工具施救,但沒(méi)有找到。

(二)事故報(bào)告及應(yīng)急救援情況

15時(shí)28分,劉兵一邊撥打120、119電話,一邊往外跑喊人救人,之后劉兵向運(yùn)輸部經(jīng)理?xiàng)钪前l(fā)打電話匯報(bào)了事故。15時(shí)31分,楊智發(fā)向安環(huán)部周育才報(bào)告,15時(shí)35分,周育才向康玉璽(公司行政總監(jiān))報(bào)告,并撥打了110。公司行政總監(jiān)康玉璽、安環(huán)部部長(zhǎng)周育才到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后,立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員尋找工具進(jìn)行施救,安排人員去大門(mén)口引導(dǎo)消防救援車(chē)輛。

119(隨州市消防救援支隊(duì)指揮中心)接警后,立即調(diào)派紅旗路消防救援站3車(chē)15人,攜帶濕式救援服、空氣呼吸器、手套等個(gè)人防護(hù)裝備,以及橡皮艇、火鉤、繩索、擔(dān)架等救生器材前往救援,于15時(shí)43分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,發(fā)現(xiàn)事故區(qū)域比較狹窄,作業(yè)面有限,3人都在下水道內(nèi),現(xiàn)場(chǎng)刺激性氣味較濃。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員被困情況,消防救援人員分為前后兩組,前方救援組共4人,其中2人佩戴空氣呼吸器使用火鉤調(diào)整人員位置,利用繩索固定被困人員身體部位,將被困人員救出,另2名救援人員負(fù)責(zé)輔助和安全保護(hù)。后方保障組8人位于岸旁空地,負(fù)責(zé)救援繩索牽引和將救出的被困人員轉(zhuǎn)運(yùn)至120急救車(chē)。16時(shí)23分,3名人員被撈出。經(jīng)120急救人員現(xiàn)場(chǎng)診斷,宣布三人死亡。

(三)善后工作情況

事故發(fā)生后,隨州高新區(qū)管委會(huì)積極協(xié)調(diào),促成湖北正大有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,善后處理工作已結(jié)束,沒(méi)有發(fā)生群體性事件和造成不良影響。

(四)事故人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故共造成三人死亡。

1、曹?chē)?guó)勝,男,51歲,漢族,身份證號(hào)碼:420619196904263***,住址:隨縣新街鎮(zhèn)姚廟村十組。

2、劉昌生,男,69歲,漢族,身份證號(hào)碼:42061919510911****,住址:曾都區(qū)東城辦事處望城崗村2組。

3、吳文洋,男,57歲,漢族,身份證號(hào)碼:4206191963062*****,住址:隨縣吳山鎮(zhèn)唐王店村四組。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約297萬(wàn)元。

三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

進(jìn)入污水溝的劉昌生、曹?chē)?guó)勝和參與施救的吳文洋,大量吸入污水溝內(nèi)高濃度混合型有毒有害氣體,導(dǎo)致急性中毒死亡。

(二)管理原因

1、曹?chē)?guó)勝不具備有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)條件,與劉昌生進(jìn)入污水溝作業(yè)時(shí)未履行作業(yè)審批手續(xù),未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則,在未檢測(cè)有毒氣體濃度,未佩戴有毒氣體防護(hù)用品,無(wú)監(jiān)護(hù)人員的情況下,違規(guī)進(jìn)入含有硫化氫、磷化氫、氰化氫等混合性有毒氣體的污水溝內(nèi)作業(yè),導(dǎo)致吸入混合性有毒有害氣體而發(fā)生中毒。

2、湖北正大有限公司違反有關(guān)安全的規(guī)定,將有限空間作業(yè)項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的曹?chē)?guó)勝施工。公司有限空間作業(yè)辨識(shí)不清,未在有限空間作業(yè)部位設(shè)置警示標(biāo)志,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,隱患排查治理不到位。公司安全教育培訓(xùn)不到位,員工應(yīng)急救援與處置能力不足,在未做好自身安全防護(hù)、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情況下盲目施救,造成事故后果擴(kuò)大。

3、隨州高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),行業(yè)監(jiān)管不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,湖北正大有限公司“4.23”較大中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)建議免予追刑的人員

曹?chē)?guó)勝,男,隨縣新街鎮(zhèn)姚廟村十組居民、隨州市高新區(qū)國(guó)勝保潔經(jīng)營(yíng)部法定代表人,作為湖北正大有限公司污水溝清理工作的承包方,不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件,未為作業(yè)人員配備防毒口罩、安全繩等個(gè)體防護(hù)用品,未配備便攜式有毒有害氣體檢測(cè)儀、通風(fēng)裝置等清淤作業(yè)的安全裝備,未配備長(zhǎng)管式呼吸器、正壓式空氣呼吸器等應(yīng)急救援裝備及物資,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)的情況下,違規(guī)從事污水溝清淤作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,鑒于其在事故中死亡,建議免于追究刑事責(zé)任。

(二)建議移交司法機(jī)關(guān)處理的人員

1、朱連國(guó),男,湖北正大有限公司副總經(jīng)理、行政部負(fù)責(zé)人。在與個(gè)體工商戶曹?chē)?guó)勝聯(lián)系、簽訂污水溝清理協(xié)議時(shí),對(duì)曹?chē)?guó)勝是否具備污水溝清淤作業(yè)安全生產(chǎn)條件把關(guān)不嚴(yán),未認(rèn)真核驗(yàn)承包方作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況、勞動(dòng)防護(hù)用品、應(yīng)急救援物資配備等情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包方勞動(dòng)防護(hù)用品配備不到位的事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故,涉嫌重大責(zé)任事故罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》,建議移送司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任。

2、康玉璽,男,湖北正大有限公司行政總監(jiān),分管企業(yè)安全生產(chǎn)工作,負(fù)責(zé)行政部、后勤部、運(yùn)輸部、保障部、安環(huán)部、種植部、養(yǎng)殖二區(qū)主管、無(wú)害化處理廠、副產(chǎn)品銷售、出雞部工作。在朱連國(guó)聯(lián)系曹?chē)?guó)勝簽訂污水溝清理協(xié)議時(shí),對(duì)曹?chē)?guó)勝是否具備污水溝清淤作業(yè)安全生產(chǎn)條件把關(guān)不嚴(yán),未認(rèn)真核驗(yàn)承包方作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況、勞動(dòng)防護(hù)用品、應(yīng)急救援物資配備等情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包方勞動(dòng)防護(hù)用品配備不到位的事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故,涉嫌重大責(zé)任事故罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》,建議移送司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任。

(三)建議實(shí)施企業(yè)內(nèi)部處理的人員

1、周育才,男,湖北正大有限公司安環(huán)部經(jīng)理,負(fù)責(zé)安全環(huán)境管理部工作。在曹?chē)?guó)勝履行污水溝清理協(xié)議實(shí)施清污工程期間,未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,建議湖北正大有限公司予以降職處理,并將處理結(jié)果抄送隨州市應(yīng)急管理局。

2、楊本武,男,湖北正大有限公司行政部職員,負(fù)責(zé)外勤工作。在曹?chē)?guó)勝履行污水溝清理協(xié)議實(shí)施清污工程期間,未認(rèn)真履行工作職責(zé),監(jiān)督檢查不到位,建議湖北正大有限公司予以告誡處理,并將處理結(jié)果抄送隨州市應(yīng)急管理局。

(四)建議實(shí)施問(wèn)責(zé)的人員

1、胡川,男,中共黨員,隨州高新區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任(副處級(jí)),分管安全生產(chǎn)工作,履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、巡查工作不力,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作部署不全面、不徹底,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

2、魏建業(yè),男,中共黨員,隨州高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)全區(qū)工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,對(duì)轄區(qū)工業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管工作開(kāi)展不力,沒(méi)有布置、開(kāi)展有限空間作業(yè)專項(xiàng)檢查,沒(méi)有對(duì)湖北正大有限公司安全管理制度、有限空間管理臺(tái)賬、檢測(cè)記錄、勞動(dòng)防護(hù)用品配備、應(yīng)急救援演練、專項(xiàng)安全培訓(xùn)等情況開(kāi)展監(jiān)督檢查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

(五)建議實(shí)施問(wèn)責(zé)的黨委、政府及其部門(mén)單位

1、責(zé)令隨州高新區(qū)黨工委向隨州市委作出深刻書(shū)面檢查。

2、責(zé)令隨州高新區(qū)管委會(huì)向隨州市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

3、責(zé)令隨州高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向隨州高新區(qū)管委會(huì)作出深刻書(shū)面檢查,并將書(shū)面檢查報(bào)送隨州市人民政府。

(六)建議實(shí)施行政處罰的單位和人員

1、曹?chē)?guó)勝作為隨州市高新區(qū)國(guó)勝保潔經(jīng)營(yíng)部法定代表人,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,應(yīng)予實(shí)施行政處罰,鑒于其在事故中死亡,建議免予行政處罰,其個(gè)體工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照由隨州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法予以注銷。

2、湖北正大有限公司將污水溝清理工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)體工商戶曹?chē)?guó)勝,在簽訂的污水溝清理協(xié)議書(shū)中,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未定期進(jìn)行安全檢查。公司有限空間作業(yè)辨識(shí)不清,應(yīng)急救援物資及裝備配備不足,應(yīng)急救援與處置能力低下,安全培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查、安全警示標(biāo)志設(shè)置及對(duì)危險(xiǎn)有害因素風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由隨州市應(yīng)急管理局對(duì)該公司依法給予行政處罰。

3、李克孚作為湖北正大有限公司主要負(fù)責(zé)人,在朱連國(guó)聯(lián)系曹?chē)?guó)勝簽訂污水溝清理協(xié)議時(shí),對(duì)曹?chē)?guó)勝是否具備污水溝清淤作業(yè)安全生產(chǎn)條件把關(guān)不嚴(yán),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由隨州市應(yīng)急管理局對(duì)其依法給予行政處罰。

五、事故防范措施

(一)牢固樹(shù)立紅線意識(shí)、深化認(rèn)識(shí),切實(shí)提高安全生產(chǎn)工作的政治站位

1、提高思想認(rèn)識(shí),全面提升認(rèn)識(shí)深度和重視程度。各地各部門(mén)各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記、李克強(qiáng)總理和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要指示批示精神、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》《省委 省政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)實(shí)施辦法》《安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》。堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線,始終把安全生產(chǎn)作為推動(dòng)發(fā)展的生命線、高壓線和責(zé)任線,將安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展結(jié)合起來(lái),不斷提升認(rèn)識(shí)深度和重視程度,進(jìn)一步深化安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí),時(shí)刻保持敬畏之心、戒懼之意。

2、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),全面履行安全生產(chǎn)責(zé)任制。各地各部門(mén)各單位要始終把安全生產(chǎn)擺在重要位置,強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),充分發(fā)揮安委會(huì)職能,落實(shí)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé),堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全,切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任,把安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施落到實(shí)處,努力維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

3、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,全面統(tǒng)籌部署安全生產(chǎn)工作。各地各部門(mén)各單位要將安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程,其主要負(fù)責(zé)人要定期研究部署安全生產(chǎn)工作,組織解決安全生產(chǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。要進(jìn)一步健全完善政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)依法監(jiān)管、企業(yè)全面負(fù)責(zé)、群眾參與監(jiān)督、全社會(huì)廣泛支持的安全生產(chǎn)工作格局,形成各方面齊抓共管的合力,加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌部署,充分發(fā)揮安委會(huì)及其辦公室的指導(dǎo)協(xié)調(diào)作用,督促各成員單位落實(shí)各自工作責(zé)任。要結(jié)合當(dāng)前安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作,扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè),全力防范和化解重大安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),全面提升安全生產(chǎn)水平,實(shí)現(xiàn)各類事故死亡人數(shù),一般事故起數(shù)持續(xù)下降,堅(jiān)決遏制較大以上事故發(fā)生,全面維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定。

(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)、舉一反三,切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1、采取有效措施,全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查。湖北正大有限公司要切實(shí)抓好各個(gè)環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)工作,立即在公司組織一次全面的安全生產(chǎn)隱患大排查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類安全事故隱患。要完善公司安全責(zé)任體系,明確公司負(fù)責(zé)人、各級(jí)管理人員、各崗位工作人員的安全職責(zé),確保企業(yè)安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

2、細(xì)化安全責(zé)任,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。湖北正大有限公司要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》的要求,在發(fā)包或出租生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備時(shí),應(yīng)核驗(yàn)承包方安全生產(chǎn)條件,與承包單位、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),明確責(zé)任人對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的,及時(shí)督促整改。

3、建立管理臺(tái)賬,全面落實(shí)有限空間作業(yè)制度及規(guī)定。湖北正大有限公司要嚴(yán)格執(zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》,編制有限空間作業(yè)安全手冊(cè),對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí),建立管理臺(tái)賬,執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度,對(duì)有限空間作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)志,開(kāi)展有限空間作業(yè)安全培訓(xùn),為作業(yè)人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品,制定應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練。

(三)自覺(jué)加強(qiáng)安全監(jiān)管、凝心聚力,切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任

1、認(rèn)真謀劃方案,全面開(kāi)展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作。各地各有關(guān)部門(mén)要深化有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理工作,全面開(kāi)展涉及有限空間作業(yè)隱患排查。督促企業(yè)嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》和《工貿(mào)企業(yè)有限空間參考目錄》等規(guī)定要求,開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控。加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、評(píng)估和管控,制定有針對(duì)性的消除和控制措施,規(guī)范設(shè)置安全風(fēng)險(xiǎn)告知牌。完善安全設(shè)備設(shè)施,企業(yè)要根據(jù)作業(yè)需要配備相應(yīng)的安全設(shè)備設(shè)施,并對(duì)設(shè)備設(shè)施定期檢驗(yàn),加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)。

2、嚴(yán)格作業(yè)審批,全面落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)制度和要求。各地各部門(mén)督促企業(yè)落實(shí)作業(yè)審批制度。在作業(yè)前制定作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案,嚴(yán)格履行作業(yè)審批,組織作業(yè)前培訓(xùn)和應(yīng)急演練,使作業(yè)人員熟悉存在的風(fēng)險(xiǎn)、安全作業(yè)規(guī)范和應(yīng)急措施。落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的要求,進(jìn)入有限空間作業(yè)前要進(jìn)行安全告知。

3、組織專題培訓(xùn),全面宣傳普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)有關(guān)安全知識(shí)。各地各部門(mén)大力開(kāi)展有限空間作業(yè)專題安全教育培訓(xùn)。各地要利用公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)媒體廣泛宣傳,普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí)。企業(yè)要開(kāi)展事故警示教育,加強(qiáng)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員、檢測(cè)人員、監(jiān)護(hù)人員和作業(yè)人員安全教育培訓(xùn),提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)和意識(shí),防止事故發(fā)生。

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附件:1、湖北正大有限公司廠區(qū)排水溝空氣檢測(cè)結(jié)果

2、湖北正大有限公司廠區(qū)環(huán)境空氣和水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果

3、湖北正大有限公司事故污水溝應(yīng)急檢測(cè)結(jié)果

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隨州高新區(qū)湖北正大有限公司“4.23”

較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2020年6月18日

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隨州高新區(qū)湖北正大有限公司“4.23”

較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

調(diào)查組職務(wù)

姓名

職務(wù)

組 長(zhǎng)

劉耘禾

市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)

??

市應(yīng)急管理局四級(jí)調(diào)研員

成 員

吳華安

市公安局法制支隊(duì)四級(jí)高級(jí)警長(zhǎng)

金業(yè)凱

市檢察院第一檢察部檢察官助理

祁君君

市總工會(huì)權(quán)益保障(女工)部部長(zhǎng)

晏明順

市應(yīng)急管理局調(diào)查執(zhí)法統(tǒng)計(jì)科科長(zhǎng)

毛??文

市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)

袁??威

市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)隊(duì)員


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