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2018年7月14日零時30分左右，鄂北水資源配置工程廣水寶林隧洞發生突水突泥事件，事件造成6人失聯。經過一年多的現場除險清理，6名遇難者的遺體已全部找到并完成DNA比對，善后工作已處置完畢。

事件發生后，應急管理部、水利部和省委、省政府及市委、市政府主要領導高度重視，迅速作出指示。應急管理部黨組書記、副部長黃明通過4G圖傳連線，作出具體部署。原省委書記蔣超良，省委副書記、省長王曉東作出批示，強調要爭分奪秒、全力以赴搶救被困人員，注意科學施救，防止次生事故發生。副省長曹廣晶、萬勇，隨州市委、市政府主要領導緊急趕赴事件現場，在一線調度指揮，緊急調集各方力量全力救援。救援指揮部科學制定應急搶險救援方案，強化統一調度指揮，按照搶險救援方案，合理搶救被困人員，同時妥善處理家屬善后工作，確保社會穩定。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）等規定，經市政府同意，成立以原市安監局局長劉耘禾為組長，原市安監局、市監察委、市公安局、原市水利局、市總工會和沈陽市城鄉建設委有關人員為成員的事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該事件開展調查。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請國內地質、水利等方面的專家參加事件調查工作，提供相關技術支持。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事件發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事件性質，提出了防范措施?，F將有關事項報告如下：

一、基本情況

（一）參建單位基本情況

1、項目建設單位基本情況

鄂北地區水資源配置工程建設方為鄂北地區水資源配置工程建設與管理局（籌），于2014年8月批準成立。單位類型為省水利廳直屬管理的公益一類副廳級事業單位，內設綜合部、規劃與財務部、工程技術部、調度運行部、丹襄工程建設管理部、棗隨工程建設管理部、廣悟工程建設管理部，人員編制125名，法定代表人李慶國，統一社會信用代碼12420000316561592K，辦公地址：武昌區中南路17號。

廣悟工程建設管理部于2015年12月正式組建運行，是鄂北局派駐工程建設現場的管理機構，代表項目法人負責鄂北地區水資源配置工程封江口水庫至王家沖水庫段的建設管理、運行維護、工程進度、質量安全、水環保等工作。所轄工程全長87.352km，共有9個施工標段，合同總金額15.2億元。部內設綜合科、工程管理科和調度運行科，共有人員38人。事件發生標段為廣悟部管理的第16標寶林隧洞工程。

2、項目設計單位基本情況

湖北省水利水電規劃勘測設計院（以下簡稱“湖北水院”），成立于1956年，是省屬甲級水利水電規劃勘測設計單位，注冊資本貳仟陸佰捌拾萬元，法定代表人李瑞清，公司地址武漢市武昌區梅苑路22號。公司擁有國家頒發的各類資質16項，其中甲級資質14項，是中國水利水電勘測設計行業AAA信用等級單位。湖北水院現有在職職工600余人，其中各類注冊工程師近200人，正高職高級工程師68人，高級職稱230人；享受國家津貼、省政府津貼的專家20余人。設有6個職能管理部門，10個勘測設計專業部門，4個分院和3個二級法人單位。主要從事各種河流及區域規劃、水利水電工程、防洪工程、機電排灌、河流湖泊生態修復、工業與民用建筑、公路、橋梁、涵洞、港口、碼頭、倉庫、供水排水、地下工程、基礎工程、輸變電工程、污水處理工程等規劃、勘測、設計、試驗、總承包以及工程建設監理、技術咨詢等業務。

湖北省水利水電規劃勘測設計院于2015年9月啟動鄂北地區水資源配置工程項目技施設計工作，下設四個設代處，設代三處分管廣悟段設代服務工作。目前設代三處主要工作人員10人，其中正高級職稱3人，副高級3人，中級工程師2人，初級助理工程師2人。專業情況：水工專業4人，地質專業4人，施工專業1人，機電金專業1人，并隨工程進展情況及時調配人員。

設計代表處處長負責組織現場設代服務?，F場設代服務主要包括設計交底，施工配合（及時提供施工詳圖、開展施工地質預報和地質資料編錄、進行設計變更、參加工地例會和現場各種施工方案論證會、協助參建各方研究解決工程實際問題等），按合同及有關規定參加工程質量檢查、工程質量事故調查和處理、工程驗收、協助業主檢查落實工程施工度汛要求、配合工程安全鑒定、工程竣工驗收等工作。

3、項目施工單位基本情況

中國水利水電第六工程局有限公司成立于1990年3月15日，統一社會信用代碼9121011211756300XA，注冊資本玖億肆仟陸佰零陸萬元。公司位于沈陽市渾南新區新隆街2號，法定代表人劉寶。公司擁有水利水電工程施工總承包特級、建筑施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧洞工程專業承包貳級等資質，經營范圍：水利水電工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、房屋建筑工程施工、堤防工程施工、土石方工程施工、管道工程施工等。

4、項目監理單位基本情況

河南華北水電工程監理有限公司成立于2008年8月11日，統一社會信用代碼91410105679454577H，注冊資本貳佰萬元。公司位于河南省鄭州市金水區北環路36號華北水利水電學院綜合實驗樓1606室，法定代表人聶相田。公司擁有水利工程施工監理甲級、水土保持工程施工監理甲級、機電及金屬結構設備制造監理乙級、水利工程建設環境保護監理等資質，經營范圍：工程咨詢監理，各等級水利工程的施工監理，各等級水土保持工程的施工監理，中、小型機電及金屬機構設備制造監理，各類各等級水利工程建設環境保護監理等。

5、項目分包單位基本情況

遼寧同鑫建設有限公司成立于1999年11月29日，統一社會信用代碼91210503701846914F，注冊資本壹億零伍佰萬元。公司位于遼寧本溪市溪湖區崗東街，法定代表人孟俊同。公司擁有建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧洞工程專業承包貳級、水利水電工程施工總承包叁級等24項資質，經營范圍：公路工程、土石方工程、市政工程、橋梁工程、工業建筑、民用建筑、礦山工程、鋼結構工程、地基基礎工程、勞務服務等。

（二）建設項目基本情況

寶林隧洞為鄂北地區水資源配置工程第16標段控制性工程，全長13.84km（244 km +650m～258 km +490m），進口位于廣水市寶林鄉下彭家灣村北側，上游接寶林明渠，出口位于廣水市武勝關鎮余家溝，出口接余家溝渡槽。隧洞最大埋深647m，平均埋深239m。

隧洞圍巖主要為片麻巖，進口底板高程為101.74m，出口底板高程為100.06m，底部縱坡為1:9600，沿程輸水流量為3.5m3/秒。隧洞橫斷面型式為城門洞型或圓形，過水斷面凈寬3.2～6.0m、高度6m左右。隧洞采用兩種斷面型式，進口采取鉆爆法施工，出口采取TBM施工，事件發生工段為鉆爆法施工工段，地點在F31斷層附近。

（三）建設項目地址勘查情況

勘測單位（湖北省水利水電規劃勘測設計院）在規劃、項目建議書、可研及初步設計階段，采用1/50000區域地質測繪、1/10000線路工程地質測繪、1/200000水文地質測繪，對線路地質條件進行了多個不同比例的工程地質勘測，對淺埋段、過溝段、地表分布水體段隧洞進行了鉆探，并開展了野外測試。冒頂透水事件發生后，在地表補充二個鉆孔，對斷層帶、冒頂情況、地下水位做了進一步勘測。隧洞施工揭示的F31斷層位置與前期勘測確定的位置基本一致，預測的圍巖穩定性、涌水量基本符合實際情況。

工程區地表廣泛分布第四系堆積物，根據鉆孔揭示，結合地質測繪資料，各巖土層分布特征為白云鈉長片麻巖、鉀長片麻巖、混合片麻巖、灰白色黑云奧長混合片麻巖。沿破碎帶有角礫巖分布，局部地段有糜棱巖，錯斷大理巖層，斷層北西側有偉晶巖脈分布。

（四）建設項目設計基本情況

湖北省水利水電規劃勘測設計院根據寶林隧洞地形地質施工條件及環境保護要求，對圍巖條件較好的Ⅱ～Ⅲ類連續洞段采用TBM工法施工，對于圍巖條件較差的進出口洞段采用人工鉆爆法施工。鉆爆法隧洞段的支護及襯砌結構按新奧法理論進行設計，根據結構力學原理和ANYSY有限元方法進行計算分析，并按照規范和工程類比，確定初襯、二襯結構設計方案和參數。

根據地質條件及計算分析成果，對F31斷層隧洞圍巖采用小導管超前支護，利用小導管鉆孔作為先導孔進行超前預報，初襯采用頂拱小導管注漿超前支護，二襯采用鋼筋混凝土襯砌。隧洞每10m設環向縫，采用橡膠止水，隧洞頂拱120°范圍進行回填灌漿。

隧洞支護及襯砌結構按新奧法理論進行設計，采用多種方法進行結構計算，并按照規范和工程類比，確定采用超前小導管、型鋼拱架、掛網錨噴的初期支護以及鋼筋混凝土襯砌的二期支護措施。實施階段，通過施工圖紙、技術要求、設計通知、設計交底等文件明確了隧洞穿過不良地質洞段應注意的問題，并要求進行超前地質鉆探及預報。

初步設計于2015年10月通過水利部水利水電規劃設計總院審查。設計過程程序完整，方法合理，技術方案與參數符合相關規范要求。

（五）水文地質條件

隧洞沿線地下水以基巖裂隙水為主，水量較貧乏，且不均衡，主要靠大氣降水補給，溝河為其排泄基準面。鉆孔終孔地下水位高程 115.26～145.04m，隧洞處于地下水位之下。

與線路相交的主要沖溝有高峰寺水庫的東、西支溝和余家溝共3條。其中，高峰寺水庫的東、西支溝日常流量測繪期間大約 4-8 升/s，余家溝平時基本無水，只有下雨后才有。

由于線路地層均為不透水隔水巖層，地下水主要表現的風化裂隙中的裂隙潛水，未見到泉水出露。由于沿線的斷層帶多為膠結較好的糜棱巖，其透水性弱，沿斷層也未見泉水出露。

據廣水市氣象局統計，事發地6月份累計降水20.1mm，最大日降雨量為9.2mm（6月28日）；7月1日～13日，累計降水55.1mm，最大日降雨量35.1mm（7月5日）。除大氣降水外，地表無其它補給水源。

（六）建設項目施工組織落實情況

2015年10月29日中國水利水電第六工程局有限公司與鄂北水資源配置工程建設與管理局（籌）簽訂合同協議書，成立了湖北省鄂北地區水資源配置工程第十六標段項目經理部（以下簡稱項目部），項目部組建進場后，組織編制了《寶林隧洞工程實施性施工組織設計》《隧洞開挖生產性爆破試驗方案》《爆破開挖設計方案》《隧洞進、出口明挖施工措施計劃》《隧洞進、出口支護施工措施計劃》《隧洞鉆爆法開挖支護專項施工方案》等，以上技術文件嚴格按規定履行報審報批程序，其中專項方案按照建設工程管理規定進行了專家評審，作為施工指導性文件。

項目部在單項工程施工前，編制了技術保證措施、單項施工方案、作業指導書和技術交底卡；并對施工技術重點、難點進行研討、分析，制訂針對性的措施，各種方案得到監理審批。

項目部針對寶林隧洞進口鉆爆段施工，成立了鉆爆工區，并配置了工區主任1人，副主任1人，專職安全員1人，兼職安全員3人，施工員1人，質檢員1人，嚴格按照上報后批復的各項施工方案組織隧洞開挖支護施工。每項單項工程開工前，項目部技術負責人與工程技術部向鉆爆工區，鉆爆工區向作業隊，作業隊向班組逐級進行技術、安全交底，由工區主任、副主任、安全員、施工員、質檢員逐級落實，工程技術部協調各部門與作業隊之間的對接工作。

施工過程中，項目技術負責人組織技術工程師向各部門和施工工區，各施工工區向作業隊，作業隊向班組逐級進行技術和安全交底。

（七）監理單位監理工作開展情況

河南華北水電工程監理有限公司與鄂北水資源配置工程建設與管理局（籌）簽訂了工程建設監理合同，提供該標段的監理服務。監理部根據現場情況設四個職能部門：總監辦公室、工程技術部、合同部、安全部，各標段現場派駐監理負責人負責標段具體工作。監理部制定了三十余項安全生產管理制度和實施細則，明確了監理員和監理工程師的崗位職責，并簽訂了安全生產監理責任書。監理人員按照相關制度對施工單位執行安全生產法律、法規和工程建設強制性標準以及施工安全措施落實情況進行監督、檢查，對發現的安全隱患，通知施工單位采取有效措施予以整改。

（八）項目分包單位安全管理工作開展情況

遼寧同鑫建設有限公司與中國水利水電第六工程局有限公司鄂北工程寶林隧洞項目部簽訂了工程鉆爆施工合同，指定孫云悟作為本項目的負責人，按照工程進度負責組織人員施工。孫云悟共計聘用18名工人進行施工，分為3班，每班6人，工人的安全教育培訓、持證上崗、職業病防治等工作由遼寧同鑫建設有限公司負責。

（九）水利部門、應急管理部門監管情況

經事故調查組資料查閱和詢問了解，鄂北水資源配置工程廣水寶林隧洞由專門的管理機構鄂北地區水資源配置工程廣悟部進行管理。2018年6月8日，廣水市政府召開了全市建筑施工專項整治動員會，廣水市安辦印發了《廣水市建筑施工專項治理實施方案》，廣水市水利局也出臺了水利專項方案，對轄區內的所有在建工程進行了一次普查。6月27日，原廣水市安監局、水利局陪同省國土資源廳對鄂北水資源配置工程開展了專項檢查，要求項目部加強安全管理，做好防洪和防塌方管理工作。

二、事件發生經過、應急救援及評估、善后處置情況

（一）事件發生經過

2018年6月11日，寶林隧洞進口鉆爆開挖至DK247+395.8后掌子面在出渣過程中出水，顏色渾濁、流量較大。設計代表至現場查看，由于積水較深，無法靠近掌子面進行查勘，遂要求施工單位加強抽排水措施，待條件允許后進行現場查勘，結合區域地質資料、前期地勘成果、已開挖洞段素描成果及掌子面出水狀況，設計、施工等單位初步分析掌子面前方為F31斷層。6月19日，隧洞內積水已基本排完，出水量趨于基本穩定，已具備清淤出渣條件。20日上午開始清淤，參建單位依據現場情況擬定于21日組織參建四方人員到現場進一步查看情況并確定處理方案。

6月21日9點左右，施工單位先行進洞查看現場情況，發現已清淤至掌子面約5m位置。當日11點左右隧洞發生涌水突泥，并導致掌子面前方長約15m洞段填滿，約400m長洞段范圍內積水。因積水較多，無法進入涌渣前沿查勘，業主單位要求施工單位加強排水、清淤，待條件允許后再通知四方現場查勘。

6月25日，參建四方人員進行現場聯合查驗后商定，加強抽排和清淤至能看到堆渣體起坡點時，再到現場進一步觀察。6月29日，清淤已至堆渣體起坡處，積水基本排盡。業主組織監理、設計、施工單位人員進洞檢查，設計單位根據滲水量、渣體形態等因素初步判斷堆渣體基本穩定。經現場討論確定，先清渣至掌子面18m左右，再研究確定下一步處理方案，并要求施工單位在清渣期間，注意觀察滲水量變化和堆渣體穩定情況。

7月4日，滲水已基本穩定。下午施工單位清渣至掌子面約21m處，發現一塊巨石（長約4m，厚約1至2m，寬度不明），遂暫停清渣作業。7月5日上午，監理單位組織參建各方人員到現場再次進行了檢查，確認堆渣體形態穩定、滲水量穩定，已支護洞段圍巖無異常。四方在現場會議室召開專題會議，經會議討論一致認為，應停止清渣，在DK247+374的位置采用管棚從堆渣體范圍外開始超前支護，并利用管棚鉆孔探明掌子面地質情況，管棚長度暫定30m。業主方要求施工時，注意觀察渣體變形及滲水變化情況，若發現情況異常應及時匯報。方案確定后，施工單位開始組織人員，準備設備和管棚材料。期間，施工、監理人員進洞檢查，見堆渣體、滲水量無異常。

7月9日、10日，施工方聯系爆破公司在離掌子面26m左右的位置進行爆破擴挖，以方便打先導孔進行管棚支護。7月9日爆破用炸藥14.4公斤，雷管20發。10日爆破用炸藥15.6公斤，雷管22發。爆破后于13日上午，開始管棚倒數第二個先導孔（編號為18號孔）鉆孔，下午4點，崔秀云等6人進洞交接班時無異常情況。下午6點30分、晚上8點30分，安全管理人員先后兩次進洞巡視，工作面未見異常。

7月14日0點30分，接班人員進洞接班時，發現洞內距掌子面約450m處積水、積淤已深達1m，據估算，突泥量約5500m3，突水量約1200m3。前方6名管棚鉆孔施工人員被困，且呼叫無回應。

（二）應急救援情況

事件發生后，施工項目負責人迅速組織2臺裝載機和11名救援人員進洞搜尋，進洞后發現現有設備和人員無法開展救援，隨即向施工企業領導、業主、監理方相關人員報告了情況，并于凌晨2點19分別向119、120報警。施工企業立即啟動了應急響應，逐級匯報。同時成立了應急組織機構，并立即組織相關人員趕赴現場。之后，業主、監理等單位也及時趕赴現場，119、120搶險隊伍及地方公安部門相繼于凌晨2點50分趕到現場。凌晨3點15分廣水消防大隊在了解洞內情況后開展了第一次搜救，前進至洞內約2000m處，裝載車無法繼續前行，開展人工搜尋約150m后，仍未發現失聯人員。搜救人員返回洞外重新整理裝備后再次進洞搜救，前進至洞內約2400m處，淤渣深度約1m，又向前開展人工搜尋約150m，僅發現失聯人員安全帽和一只雨鞋，仍然未發現失聯人員。

接到事件發生報告后，隨州市委、市政府，廣水市委、市政府主要領導和分管領導及相關部門負責人立即趕赴現場，迅速成立了應急救援指揮部和工作組，統一協調指揮搶險救援工作。指揮部根據國家應急管理部、水利部和省委、省政府各級領導批示的“科學施救和嚴防次生事故”的指示精神，在搶險救援的同時，組織國內權威的地質、隧洞、物探專業相關專家商定應急救援對策。

應急救援指揮部先后組織國家礦山應急救援平頂山隊、省消防總隊、武鋼資源礦山救護隊、湖北省地質局第八地質大隊、大冶有色救護隊、鄂東南救護隊、松宜救護隊等7只專業應急救援隊、60余名消防官兵、200余名當地干部群眾、250余名參建單位搶險人員、多名突水處理的地質和物探專家參與現場應急救援。

專家組在查看現場進行實地探測后，就涌水突泥事件繼續救援的風險性、可行性、必要性進行了論證。主要意見及后續措施如下：

（1）經過涌水突泥后，F31斷層帶空腔形態、水位等情況不明確，前期已發生過三次涌水、突泥情況，貿然繼續向前清渣，在斷層帶內可能存在高水位作用下，淤渣體突然失穩，引發次生災害的可能性極大，因此應謹慎清渣。

（2）清理淤渣至DK247+214位置，泥渣高度約1.6m（含墊路石渣0.45m）時，指揮部分批次組織專家，開展洞內及地表察看，發現淤積體呈飽和狀態，淤積體表面有細小水流。結合兩次對斷層帶物理勘探結果，專家組認為斷層帶地質結構異常復雜，空腔形態及水位無法準確判斷，極易再次發生地質災害。

（3）基于上述判斷，專家組再次討論認為，在做好供電、供風、通訊、技術交底及培訓、安全監測、人員撤離預案等17項安全保障措施的基礎上，清理淤渣和搜尋只能向前再推進20m。隨后，搶險救援隊伍按照專家組意見，繼續向前推進了20m，到達了判定的安全極限位置。

（4）7月25日，事件發生已超過240小時，省內外專業救援隊多次使用生命探測儀對失聯人員受困區域進行仔細探測，均未發現生命跡象。

（5）由于洞內敏感區地質情況非常復雜，搜尋已達到預定的極限，繼續實施“排水、清淤清渣”的應急救援方案風險性極大，按照“應急救援和穩妥善后相結合、當前搶險和永久除險相結合、場內應急處置和場外信息發布相結合”的原則，現場應從應急搜救轉變為工程除險加固后再搜尋。

2018年9月5日，省設計院完成了《寶林隧洞247+395突水突泥洞段搶險處置設計報告》編制工作，提出采用超深孔固結灌漿加固方案，在山頂分環分序施工79個固結灌漿孔進行不良地質段加固。9月18日省水利廳對《設計報告》進行了初審，基本同意固結灌漿加固處理方案，要求進行灌漿試驗，完善《設計報告》。施工單位于10月6日開始灌漿試驗，12月13日鄂北局組織專家對灌漿試驗成果進行了咨詢，決定全面實施灌漿施工。

2019年1月，省水利廳對《設計報告》進行了復審，并于3月下達了正式批復，基本同意報告內容，根據專家意見固結灌漿孔由89個調整為126個，頂部灌漿高程從165m至85m調整為130m至85m，設計鉆孔長度增加至26.48km，設計灌漿長度增加至5.67km，方案明確根據檢查孔芯樣強度、壓水試驗及聲波檢測情況判定灌漿效果，除險加固設計總工期為11個月。

由于在極為破碎的不良地質帶進行200m深度鉆孔十分困難，同時在該深度進行固結灌漿國內尚屬首次，施工前期推進極為困難。從前期施工來看，洞頂上方巖體異常破碎，斷層上下盤均為堅硬角礫巖，多個區段存在全風化片麻巖（該巖體遇水成砂），被擾動的部位存在深厚砂層（部分區段超過10m），地質條件極為復雜，鉆進過程出現了塌孔、卡鉆、埋鉆及不返漿（地質鉆施工中不返漿將無法進行泥漿護壁，極易卡鉆）等一系列問題。

通過參建各方的不斷努力、相關單位反復的試驗和摸索，對地層的認識更加深入，逐漸解決了灌漿過程中遇到的一系列問題，空腔的大致位置也得到了驗證，灌漿效果比較明顯，截至今年9月5日已完成了全部灌漿工作。設計灌漿孔126個，頂部灌漿高程為130m至85m，鉆孔長度26.59km，灌漿長度為5.78km。實際完成灌漿126孔，鉆孔長度26.62km，灌漿長度為6.05km，灌漿使用水泥及加固材料合計9919.2噸，均達到設計要求。通過7個檢查孔的壓水試驗、聲波檢測、巖芯強度試驗及芯樣RQD值等項目檢測，結果合格。同時，結合灌漿過程中的吸漿量、灌漿孔水位、洞內出水量三項指標變化的統計分析，設計單位判定灌漿效果良好，滿足設計要求。

2019年9月18日，鄂北局廣悟部組織開展了地表灌漿分部工程的四個關鍵部位單元工程驗收工作，鄂北工程質量監督項目站列席并全程監督，四個單元工程均評定為合格，并完成評定結論核備。9月23日，鄂北局組織開展了地表灌漿加固分部工程驗收，鄂北工程質量監督項目站列席并全程監督，該分部工程評定為合格。

地表灌漿通過驗收后，施工單位編制了《寶林隧洞突水突泥洞段除險加固工程洞內清渣及加固專項施工方案》，并組織了專家論證。隨后，施工單位恢復了供水、供風、供電、排水設施，并完成了地表水位觀測、洞內圍巖監測、視頻監控和通信設備建設工作，為進洞施工作好了準備。

2019年10月15日，施工單位完成了失聯人員搜尋處置實施方案編制工作，并對施工班組進行了技術交底與安全交底，組織開展了應急演練。搜尋方式采用機械配合人工，對洞內渣體進行清理外運，聘請專業搜救隊伍進行失聯人員遺體搜尋工作，為確保搜尋工作有序、順利完成，地方政府成立了專班協調小組，積極配合施工單位參與失聯人員遺體的搜尋、現場處理、善后處置等工作。為確保此次搜尋工作的安全、人身健康及不發生次生災害，施工單位安排專職人員對洞內渣體穩定性、滲水量、有害氣體和巖體內水位進行監測，及時對洞內渣體運渣車輛進行消毒防疫，泥渣運至指定棄渣場進行消毒掩埋。

2019年10月16日，施工單位正式開展洞內清渣及搜尋工作，清渣嚴格按照設計方案和專項施工方案執行。自樁號247+133處向前進行排水、清渣、搜尋，10月28日上午，搜尋人員在樁號247+250處發現第一位遇難人員遺骸，至11月6日六位遇難人員遺骸全部搜尋完成。

（三）應急救援評估

一是應急響應迅速高效。施工單位在事件發生后第一時間報告業主單位和監理單位，并向120、119報警。接到事件消息后，隨州市政府、鄂北局和施工單位立即啟動應急預案。專業救援隊、公安、消防、醫療急救部門及工程臨近標段在接到事件報告后及時趕赴現場參加救援，保證了事件的快速有效處置。

二是搶險組織有力有序。應急管理部、水利部和省委、省政府領導高度重視、高位推進、現場指揮是搶險救援順利開展的堅強保證，寶林隧洞突水突泥事件救援指揮部的高效運轉為整個搶險救援工作提供了有力組織保證。搶險救援的人力物力調集和投入及時充分，參與搶險隊伍人員分工明確、責任落實，現場救援管控科學有序，整個搶險救援安全順利開展。

三是搶險救援方案科學合理。在搶險救援過程中，嚴格按照科學施救和嚴防次生災害發生的要求，根據搶險救援和洞內水位、淤泥、渣土、地質等實際情況，組織權威專家及時會商，研判制定不同階段搶險救援方案，切實保證技術方案的科學性、安全性、有效性，整個救援過程中未發生二次災害。

四是信息報送及時準確。在事件發生后，地方政府及有關部門迅速建立信息采集報送和新聞發布工作機制，組成工作專班，及時、準確掌握事件救援進展的各方面情況，安排專人每日開展信息收集、編輯和報送工作，保證重要信息不漏報、不瞞報，以開放姿態及時發布有關新聞信息，給社會各界和新聞媒體一個真相，保證新聞信息傳播的主動性、及時性和陽光透明。

（四）事件善后處置情況

事件發生后，廣水市政府有關部門、鄂北局及中水六局共抽調100人成立善后處理工作專班，分設6個“多對一”善后處理工作小組，開展6名失蹤人員共計40余名家屬的善后處置工作。

施工單位派出事件賠償談判專家依法依規、合情合理推進善后賠償事宜，盡最大努力、爭取最大的諒解，全力推進善后工作平穩有序開展。

廣水市委、市政府派出政法、民政、衛生、民宗、信訪等多部門精干人員，鄂北局抽調有豐富經驗的綜治維穩干部，用心用情、盡心盡力做好失聯人員家屬的情緒安撫、心理疏導工作，做到24小時全程跟蹤服務。

2018年8月5日，同六名失聯人員家屬就補償方案及相關善后事宜達成一致，分別簽訂了有關協議，第一階段維穩工作順利完成。2019年11月6日，六位遇難人員遺骸全部搜尋完成后，第二階段維穩工作隨即展開，六名遇難者的遺體已火化安葬，所有家屬全部返回，善后處理工作全部結束，未造成社會負面影響，確保了社會穩定。

三、事件傷亡和經濟損失情況

（一）事件傷亡情況

事件共造成6名人員死亡。

崔秀云，男，漢族，28歲，黑龍江省海倫市向榮鄉向眾村人；

盧忠云，男，瑤族，46歲，云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣牛孔鄉摸東下寨村人；

谷秀海，男，滿族，54歲，遼寧省撫順市新賓滿族自治縣大四平鎮大四平村人；

李長友，男，漢族，52歲，吉林省通化縣大泉源滿族朝鮮族鄉新城村人；

姜俊學，男，漢族，59歲，黑龍江省海倫市向榮鄉向前村人；

王運生，男，滿族，61歲，遼寧省撫順市新賓滿族自治縣大四平鎮大四平村人。

（二）經濟損失情況

1、救援及賠償費用。排水和清淤費用84.98萬元，搶險救援費用56.61萬元，洞內恢復供水、供電、供風、排水、照明等措施費用62.5萬元，失聯人員搜尋費用120萬元，6名遇難人員賠償費用775萬元，共計1099.09萬元。

2、地質災害處置費用。突水突泥地質災害處置工程費用3427.9萬元，其中：成孔試驗16.3萬元，灌漿試驗134.2萬元，洞頂灌漿3262.4萬元，質量檢查15萬元。

四、事件原因及性質

事件發生后，事故調查組先后3次邀請相關專家對事件進行調查、論證及評審。2018年9月7日，事故調查組邀請中國地質大學周傳波教授、羅學東教授，長江勘測規劃設計研究院蔡耀軍高工，中鐵十一局集團有限公司劉斌高工等相關專家組成技術組對事件發生原因進行調查。技術調查組認為：隧洞施工揭示的F31斷層位置與前期勘察確定的位置基本一致，預測的圍巖穩定性、涌水量基本符合實際情況。設計過程程序完整，方法合理，技術方案與參數符合相關規范要求。項目部在單項工程施工前，編制了技術保證措施、單項施工方案、作業指導書和技術交底卡，并對施工技術重點、難點進行研討、分析，制訂針對性的措施，各種方案得到監理審批。施工過程中，項目技術負責人組織技術工程師向各部門和施工工區、各施工工區向作業隊、作業隊向班組逐級進行技術和安全交底。整個施工組織基本有序，出現險情后的匯報處理及時。涌水事件發生后，參建相關方在人員疏散、設備撤離方面處理及時，技術管理程序到位，并對地表水源進行了排查，基本符合同類險情常規處理方式。寶林隧洞透水突泥機理復雜，在整個事件發展演化過程中，地下水出水量始終不大，但突泥規模大，且具突發性，在以往地下工程中十分罕見，特別是在片麻巖地區產生涌水突泥更是少見，超出了現有的工程經驗和認識水平，認為該事件屬于因隧洞工程施工引起的地下工程地質災害。

2019年10月，在六位遇難人員遺骸全部搜尋完成后，事故調查組委托鄂北局邀請國內權威專家對現場進行進一步勘察核實論證。2019年10月30日，由長江勘測規劃設計研究院蔡耀軍高工、中冶南方武漢院萬凱軍高工、中煤科工武漢院陳宗平高工、中國地質大學賈洪彪教授及萬軍偉教授再次對寶林隧洞突水突泥原因進行了論證，認為寶林隧洞F31斷層地質條件評價基本準確，突水突泥原因分析基本準確。

2020年5月13日，調查組第三次組織武漢科技大學葉義成教授、武漢理工大學任高峰教授、中鋼集團武漢安環院秦紹兵高工對《技術調查報告》和《專家論證意見》進行了評審，認為寶林隧洞涌水突泥點地質條件復雜，水文地質條件異常，設計、施工方案合理可行，涌水突泥處置及時、措施得當，應急救援科學合理，兩報告可作為形成《鄂北水資源配置工程廣水寶林隧洞“7.14”突水突泥事件調查報告》的技術支撐。

根據專家意見得出以下結論：寶林隧洞掌子面樁號247+395以前圍巖巖性為太古界桐柏山群新店組（Arx）混合片麻巖，巖石堅硬較完整，透水性弱，為Ⅲ類圍巖，局部穩定性差，已噴錨支護。掌子面已接近F31斷層，斷層地表出露高程288～295m，高于洞頂180多米。斷層走向30°～50°，傾向南東，傾角70°～80°，平面上延伸長17km，為平推斷層。斷層走向與隧洞軸線大角度斜交，橫切隧洞，斷層面陡立前傾，即在掌子面頂部先揭示斷層。斷層破碎帶寬35m左右，主要由角礫巖、糜棱巖、斷層泥和風化砂組成，巖體破碎，膠結松散，結構復雜，力學強度低，遇水易軟化。斷層帶局部有孔洞，呈透鏡狀分布，增加了導水性和滲流的不確定性。F31斷層在地表呈現為溝槽，四周地表水和地下水向斷層帶匯集，匯水面積達到1100萬m2，補給面積大，隧洞埋深達180m，隧洞地下水壓力大。F31斷層局部導水性強，補給較好，易造成斷層帶地下水匯集，地下水水位高、水壓大。在高壓地下水滲透壓力的作用下破碎帶易產生滲透破壞，發生突水突泥，形成洞內泥石流，其發生具有突發性和不可預見性。

綜上所述，寶林隧洞F31斷層工程地質、水文地質條件復雜，地下水出水量始終不大，但突泥規模大，且具突發性，在片麻巖地區極為罕見，超出了現有工程經驗和認知水平，屬于不可預見的突發性地質災害事件。

五、事件防范措施建議

為切實貫徹落實應急管理部、水利部和省委、省政府對事件處置的指示精神，深刻吸取教訓，牢固樹立安全發展理念，健全完善相關體制機制，構建全方位的安全生產網絡，進一步加強施工安全管理，調查組對參建單位提出以下建議：

（一）進一步強化安全生產意識。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十九大和黨中央、國務院，省委、省政府關于安全生產工作的決策和部署，牢固樹立安全生產紅線意識和底線思維，始終把參建單位的人員生命安全和健康擺在首要位置。采取各種有效措施，不斷提高參建單位人員的安全意識，在確保安全的前提下，做好工程建設各項工作。堅持預防為主，把安全生產工作與其他業務工作同步計劃、同步安排、同步檢查，時刻把安全生產工作放在心上、抓在手上，形成人人參與安全生產的工作格局。

（二）進一步筑牢安全責任體系。落實安全生產責任制，健全組織機構，落實專職管理人員，真正把參建各方的安全生產管理責任落實到崗，落實到人。推進安全生產全員責任制，強化“人人都是安全員的理念”，做到安全生產“人人有責任、個個有分工”，充分調動員工積極性，讓所有人參與到安全生產管理當中。加強全過程安全管理，將安全生產工作從源頭抓起,全過程推進。以預防為主，從施工準備、施工過程控制到竣工驗收全過程中的每個工序、每個環節、每個階段，依靠科學的理論、程序和方法進行預防和把關，實現全過程的安全控制管理。加強全方位的安全管理，充分發揮各部門、各層面、各空間的安全職能，對施工區域實行全方位、多視角、全覆蓋的安全管理，不留死角、消滅盲區，做到“處處有監督、事事有人管”的格局。

（三）進一步加強安全教育培訓。嚴格落實安全生產教育培訓制度，普及安全知識，消除不安全行為，促進員工提高安全意識。加強檢查督辦，確保安全生產教育培訓的范圍、內容、時間、效果滿足規范要求。要制定長期系統的培訓計劃，根據自身特點、施工條件、施工環境，因地制宜采取多種形式開展教育培訓，做到制度化、常態化。要有針對性地開展教育培訓，根據隧洞、深基坑、高邊坡、腳手架等不同工程類型和施工特點，針對不同層次的施工人員開展安全教育，使他們熟知安全生產知識，正確操作，安全施工，要保證教育培訓效果。培訓之前，先確定安全目標、培訓目的和所要達到的效果，做到有的放矢。培訓之中，建立臺賬，做好登記，加強培訓測試，不達標者不過關。培訓之后，要經常檢查，檢查是否遵守安全操作規程。

（四）充分保障安全生產的投入。嚴格依照安全生產相關規定，落實安全生產專項措施經費。根據水利水電工程施工安全導則（SL721-2015）的規定，制訂詳細的安全生產費用管理制度，明確安全費用使用、管理程序、職責及權限等。項目法人監督施工單位按規定使用，按范圍列支，及時、足額使用安全費用，保證工程施工的安全投入，為工程施工提供安全保障。

（五）進一步提高應急管理水平。落實安全生產應急管理和處置責任，完善水利安全生產應急管理體制機制，督促各施工單位修訂完善安全生產應急預案，健全應急領導機構和救援隊伍，針對隧洞施工開展塌方、突水突泥等類型的安全生產應急演練。嚴格落實安全生產法律法規相關要求，規范安全生產應急處置流程，有效防范和應對各類安全事故，全面提升各參建單位的應急管理水平。

（六）進一步降低施工安全風險。在今后工程建設中，加強安全風險管控措施，探索超長隧洞設計施工的新理論、新方法、新技術、新工藝，推動設計施工技術進步，降低隧洞施工不確定和不可預知風險。開展各類地質災害防御知識的培訓，提升對地質災害認知水平和防范能力。

（七）進一步加強預警能力建設。加強隧洞開挖施工綜合預警能力建設，更多運用高科技手段，及時有效開展圍巖穩定監測、超前地質預報，增強超長隧洞鉆爆施工綜合預警能力。加強視頻監控、有線電話等通訊設施建設，開展全過程、全天候的實時監控，不斷提高監測、預警能力，大力提升工程建設管理水平。

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附件：1、廣水寶林隧洞“7.14”涌水突泥事故技術調查報告

2、寶林隧洞突水突泥段原因分析及地表灌漿加固效果論證意見

3、《廣水寶林隧洞“7.14”涌水突泥事故技術調查報告》及《寶林隧洞突水突泥段原因分析及地表

灌漿加固效果論證意見》評審意見

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鄂北水資源配置工程廣水寶林隧洞“7·14”突水突泥事故調查組

2020年5月15日

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鄂北水資源配置工程廣水寶林隧洞

“7·14”突水突泥事件調查組